선택진료 제도개선에 따른 손실과 전문병원 운영성과 등을 고려해 연간 99억원 규모의 전문병원 건강보험 지원이 내년부터 시행된다.

보건복지부는 10월2일 오후 3시30분 서울 마포구 건강보험공단 6층 대회의실에서 제18차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 △전문병원 건강보험 지원방안 △4대 중증질환 보장 강화 항목 등을 의결하고 △당뇨환자 소모품 및 장애인 보장구 급여 확대 방안 △희귀난치질환 산정특례 확대방안 등도 함께 보고했다.

전문병원에 대한 건강보험 지원방안
전문병원 지원 방안은 건정심 위원들의 표결을 통해 찬성 12대 반대 7로 통과됐다. 전문병원은 특정 진료과목이나 특정 질환에 대해 난이도 높은 의료행위를 하는 병원급 의료기관을 지칭하며, 현재 18개 분야 111개 의료기관을 지정△운영 중이다.

그간 병원급 의료기관 중 전문병원의 선택진료 실시기관 비중이 높은 수준으로 선택진료 개편으로 인한 손실액이 2014년부터 2016년까지 3년간 438억원으로 예상되난 이 기간 중 보전액 251억원+α보다 많이 발생했다.

선택진료 손실을 보상하는 ‘의료질평가지원금’은 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로 함에 따라 전문병원 중 병원급 의료기관에 대한 보전 필요성이 제기돼 왔었다.

특히 대형병원으로의 환자쏠림을 완화하고 양질의 의료서비스를 제공하는 것을 목적으로 하는 전문병원제도에서 일정 부분 긍정적 효과가 나타나고 있다는 점도 고려됐다.

전문병원 지정 후 환자수가 증가했으며, 진료비·평균 재원일수가 상대적으로 낮은 수준에서 유지되고 있다.

실제로 입원환자 평균 진료비의 경우 상급종합병원(종합)이 170만원인데 비해 전문병원은 140만원으로 84.8%에 그치고 있으며 평균 재원일수도 상급종합병원(종합)이 8.92일, 전문병원 7.87일로 88.3%에 불과하다.

또 전문병원 지정요건으로 의료기관 임상질 평가 및 평가인증을 의무화하는 등 요건을 강화한 바 있다.

전문병원에 대한 건강보험 지원방안을 선택진료 제도개선에 따른 손실과 전문병원 운영성과 등을 고려해 지원 규모를 산정했으며, 사회적 필요 서비스 분야는 가산 지원을 하게 된다.

전문병원 의료질지원금은 입원일당 1천820원으로 2016년 총 29억원 규모다.

선택진료 제도개선에 따른 손실을 보전하기 위하여 마련됐으며, 선택진료 실시 병원급 의료기관 49개소를 대상으로 신설된다.

전문병원 관리료는 총 70억원 규모로 차등지원된다. 전문병원을 통한 대형병원 환자쏠림 완화, 양질의 의료서비스 제공 등을 위해 마련됐으며 비급여 등 지정 분야별 특성을 감안해 차등해 신설된다.

정부는 향후 전문병원에 대한 평가·등급을 강화해 ‘전문병원 관리료’ 차등지원을 보다 확대하고, 비급여 진료비 등에 대한 모니터링을 강화해 나갈 예정이다.

4대 중증질환 보장강화 및 신의료기술 등재·조정 관련 상대가치점수 등 개정
이날 건정심에서는 박근혜정부의 핵심 국정과제인 ‘4대 중증질환 보장강화’에 따른 급여 확대 안건도 논의했다.

이에 따라 암환자 교육상담료, 바이오리엑턴스 심기능 측정, 신장이식 환자를 위한 HLA 항체 동정검사 등 3항목에 대해 급여 결정했다.

‘암환자 교육‧상담료’는 암환자의 질병 및 치료과정에 대한 이해를 높여 치료 순응도를 높이는 장점이 있어 이미 다수의 병원에서 실시하고 있으며, 그간 건강보험 적용에 대한 요구가 높았다.

앞으로 급여가 적용되게 되면 환자 부담은 최고 9만원대에서 1천원대로 낮아지게 되며 항암치료, 방사선 치료, 수술 치료 등 치료 방법별로 맞춤형 교육‧상담이 이뤄질 것으로 기대된다.

‘바이오리엑턴스 비침습적 심기능 측정’은 손쉽게 심박출량을 모니터링할 수 있지만 대체 가능하다는 점을 고려해 본인부담률 80%의 선별급여를 적용키로 했다.

이번 보장 강화로 연간 37만명의 환자가 혜택을 받을 것으로 예상되며, 연간 105억원의 보험재정이 추가로 소요될 것으로 예상된다.

신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의했다.

의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 풍선카테터 부비동 수술, 테이코플라닌 약물 정량검사 등 2항목에 대해 급여키로 결정했다.

이 결정 사항은 2015년 10월 이후 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.

위험분담제 ‘피레스파정(신약)’ 급여적용
또 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라 특발성 폐섬유증 치료제인 ‘피레스파정’에 대한 보험급여도 이날 결정돼 10월3일자 진료분부터 적용된다.

위험분담제란 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제로서 식의약처 허가를 받아 안전성·유효성이 검증됐으나 재정 영향 등이 불확실한 경우 제약사가 건보공단에 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도다.

희귀난치질환 산정특례 적용 확대
이번 건정심에서는 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’에 따른 ‘희귀난치질환 산정특례 확대 방안’이 보고됐다.

보건복지부는 그동안 질병코드가 없거나 진단이 불분명해 특례에서 제외됐던 극희귀질환 및 상세불명 희귀질환에 대해 산정특례 확대 방안을 마련하고 이를 건정심에 보고했다.

이제까지 희귀질환은 진단 기준이 비교적 명확한 질환에 대해서 특례를 인정했기 때문에 유병률이 극히 희박한 극희귀질환자와 진단이 어려운 희귀질환자는 특례에서 제외됐으나 오히려 다수의 진단방법과 치료법을 동원하느라 고액 의료비가 발생하는 문제점이 있었다.

앞으로는 ‘극희귀질환자 특례 코드’를 신설해 극희귀질환을 진단할 수 있는 특정 요양기관을 통해서 산정특례 등록을 할 수 있도록 하고 진단이 명확하지 않은 환자는 ‘희귀질환 전문가 위원회’를 통해 환자별로 임상 경과에 대한 심사를 실시해 상세불명 희귀질환에 부합할 경우 특례를 부여키로 했다.

이같은 조치로 연간 최대 약 1만～1만8천명의 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자가 혜택을 받는 것이 가능할 것으로 예상되며, 관련 고시 개정 및 특정 요양기관 선정 등 준비기간을 거쳐 2016년 3월부터 시행될 전망이다.

이와 더불어 올해 12월부터는 선천성 심장질환 12종이 특례 대상 희귀질환으로 지정돼 약 6천800명에 대해 혜택이 적용될 예정이다.

복지부는 이번 희귀질환 산정특례 확대로 연간 25억7천만～33억7천만원의 보험 재정이 추가로 소요될 예정이며, 그동안 고비용을 부담하고 있던 희귀질환 특례 사각지대가 거의 해소될 것이라고 밝혔다.

당뇨병 환자 소모품 및 장애인 보장구 급여적용 확대
이와 함께 가정에서 사용하는 당뇨병 환자 소모품을 확대 지원하고, 장애인 보장구의 급여품목을 확대 적용하고 기준금액을 인상하는 방안도 함께 논의 했다.

가정에서 사용하는 당뇨병 환자 소모품은 현행 제1형 당뇨병(일명 소아당뇨) 환자(5만명)에서 인슐린을 투여하는 당뇨병 환자(36만명)로 지원대상이 확대된다. 단 19세 미만 소아청소년 및 임신성당뇨는 인슐린을 투여여부와 상관없이 지원한다.

또 지원 소모품도 현행 혈당측정 검사지(1형 당뇨병 지원 중)에서 채혈침과 인슐린 투여를 위한 인슐린주사기, 펜인슐린바늘을 추가 지원한다.

장애인보장구의 경우 의료적 필요성이 있는 욕창예방매트리스, 욕창예방방석, 전·후방 지지워커, 이동식 전동리프트에 대해서 급여적용을 확대한다.

기타 57개 품목(흰지팡이 등)에 대해서는 기존 연구용역결과 및 관련단체 의견 등을 수렴해 2016년부터 단계적으로 인상을 추진한다.

아울러 15세 미만 아동에 대해 양측에 보청기를 급여하고, 수동휠체어의 지급대상을 1·2급 심장 및 호흡기 장애인에게 확대 지급한다.

당뇨병 환자 소모품 확대지원에는 약 319억~381억원의 재정 규모로 약 36만명이, 장애인 보장구 급여확대는 약 178억원 재정 규모로 7만여 명이 혜택을 볼 것으로 기대되며, 국민건강보험법 시행규칙 개정 등 법령정비를 거쳐 2015년 11월15일부터 시행될 예정이다.

의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지
또 이번 건정심에서는 제도 효과성이 여러 번 지적돼온 의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지를 찬성 11, 반대 7로 의결했다.

차등수가제는 의원급의 의사 1인당 1일 진찰건수(약국은 약사당 조제건수) 75건 초과 시 해당 진찰료 등 수가를 차감하는 제도로 2001년 건강보험 재정 건전화를 위한 한시 조치로 도입됐으나 현재까지 폐지되지 않고 유지돼 왔다.

그간 차등수가에 대해서는 적정 진료시간 확보 효과가 없는 점, 진료과별 특성 고려가 없어 일부 과목에만 차감이 집중되는 점, 병원급 이외에 의원급에만 적용되는 형평성 문제 등이 지적돼 왔다.

따라서 의원급 의료기관에만 적용되는 진찰료 차등수가제는 폐지하고, 병원급 이상의 적정 진료시간 확보를 유도할 수 있도록 의사당 진찰횟수 등을 의료기관 질 평가 지표 등에 반영키로 했다.

다만 한의원과 치과의원의 진찰료 및 약국의 약제비에 대해서는 현행 차등제를 유지하되 공휴일 진찰·조제도 야간과 마찬가지로 차등 적용 대상에서 제외해 휴일 진료에 따른 불이익이 없도록 개선했다.

차등수가제는 공단이 요양기관에 지급하는 금액에 대한 사항이므로 그 폐지 및 개편에 따른 환자 진료비 부담 변동은 없다.

이번 의결에 따라 차등수가제 폐지 및 개선은 근거규정 등 개정 절차를 거쳐 2015년 12월부터 시행될 예정이다.