패널토론
-원가 이하의 수가구조 어떻게 개선할 것인가?

사회자(김철중 조선일보 의학전문기자) : 오늘의 주제는 매우 선명하다. 원가 이하의 수가구조 어떻게 개선할 것인가? 오늘 토론은 스마트폰으로 콜라보(collabo)를 통해 설문에 대한 응답과 패널 참여가 가능하다.

이왕준(병원협회 정책·국제이사) : 수가가 낮다는 것은 누구나 인정하고 있다 생각한다. 보사연 연구결과에서도 원가 이하라고 밝힌 바 있다. 그동안 비급여 영역에서 병원의 경영손실을 보전해 왔지만 최근 3대 비급여와 4대 중증질환 보장성을 강화하면서 병원의 경영 어려움이 커지고 있다. 원가 이하의 수가에 대한 적절한 처치가 이뤄지지 않아 환자안전마저 위협하는 상황이 됐다.

손영래(보건복지부 보험급여과장) : 원가 이하의 수가는 의료계의 주장이고, 시민단체는 그렇게 낮은 수가구조 하에서 왜 의료계가 안 망하느냐고 묻는다. 20년 전이나 10년 전이나 지금이나 양측의 주장은 같다. 급여권에서의 수익률은 낮지만 비급여나 불필요한 의료를 통해 벌충하면서 수익구조가 맞춰진다. 이게 정상적인가? 양측을 동시에 다뤄야 한다. 원가측면에서 보면 인건비만 하더라도 현재의 수준을 그대로 인정할 것인가, 아니면 국민 합의에 의해서 정할 것인가부터 따져봐야 한다.

사회자 : 비급여는 원가 이상이어서 보전이 된다지만 최근 비급여의 급여 전환 항목이 늘어나니까 문제가 되는 것 아닌가?

이왕준 : 공급자에게 원죄가 있는 것처럼 전제하는 것 자체가 맞지 않다. 의사와 간호사 월급 높다고 하는데 공공의료체계 하에서는 논의가 가능하지만 이미 시장에서 형성돼 있는 가격을 인정하지 않고, 그걸 낮추지 않으면 수가를 정상화 못한다고 한다면 오늘 논의는 진행이 될 수 없다.

윤석준(건강보험심사평가원 연구소장) : 심평원 자료에 따르면 급여범위 73.6%, 비급여범위 104.6%의 원가보전율, 보사연은 급여범위 원가보전율 84.9%, 비급여 106.0%다.

정현진(건강보험공단 보험급여연구실장) : 급여에서는 보상이 충분하지 못하고 비급여에서 이를 메워왔다는 점에서는 어느 정도 견해가 일치하지만 아직 급여부문의 원가보상률이 낮다 혹은 높다고 결론 내리기엔 이르다. 수가가 만들어지지 않은 서비스에 대해 원가조사 했을 때, 관련 단체나 기관에서 어려움을 토로하지만 현실은 그렇지 않은 측면이 많다. 평균적으로 말하면 수가가 원가에 약간 못 미치는 정도지만 기관에 따라 어느 곳은 많이 남고, 어느 곳은 부족한 패턴을 보이고 있다.
평균 개념으로 접근하면 판단이 어려운 상황이다. 지금 시점에서 수가를 손대고자 하는 쪽에서는 수가 수준과 질 수준을 감안할텐데 실제 현장에서는 편차가 커서 어떻게 접근해야 할지 모르겠다.

신영석(보건사회연구원 부원장) : 비급여와 급여를 포함했을 때 원가보전율이 105%였다. 환산지수만 놓고 보면 수가가 낮다는 걸 100% 동의한다. 그동안 환산지수는 1∼2% 수준만 인상됐다. 최근에는 의료비 증가폭이 둔화됐지만 그 이전에는 10% 이상 가파르게 증가해 왔다. 이 부분까지 감안해서 수가를 봐야 한다.

서인석(의사협회 보험이사) : 원가라는 개념을 어떻게 봐야 할 것인지 고민이다. 서비스업에서 원가를 어떻게 설정할 것인가? 서비스에서 원가를 따지면 소득이라는 부분이 포함된다. 원가는 생산성, 투입대비 비용이 이성적으로 나올 때 정해진다. 원가는 결국 소득을 결정한다. 즉, 소득은 자영업자의 총수입을 의미한다. 대기업의 임원 소득을 정할 수 없듯이 자영업자의 소득 역시 누가 정할 수 있을 것인가. 대한민국에서 공공성을 담보하기 위해 개인에 대한 보상이 없다면? 그렇다면 제 원가는 얼마인가? 저수가라는 점은 복지부장관도 인정했고 국회에서도 인정했다. 다만 이를 해결하기 위해서는 사회적 합의가 필요하다.

사회자 : 급여 부문에서는 저수가이고, 이를 비급여에서 보상을 해준다. 진료과 간, 의료행위별 편차가 있다는 것 같은데.

손영래 : 빨리 해소할수록 좋을 것이다. 3대 비급여도 하나의 테스트다. 100% 수가보전해 주겠다는 차원에서 진행 중이다. 급여부문은 100% 보전하고, 바람직하지 않은 비급여는 줄여나가는 것이 취지다. 3대 비급여가 하나의 선례가 되길 바란다. 불신과 오해와 대립 속에서 그동안 제대로 되지 못했다. 3대 비급여도 앞으로 두고봐야할 중대한 문제라고 본다.

이왕준 : 정부 정책에 대해 의료계가 그동안 불신과 불만이 많았지만 그 과정에서 다른 건 차치하고라도 모든 과정이 6개월 안에 결정된다. 의료가 정책이 아니라 정치 영역에서 다뤄진다는 지적도 있었다. 정치영역이 아니라면 3대 비급여나 최근 드라이브를 걸고 있는 정책들이 나왔을까 의문이다. 정부가 중장기적인 계획을 세워 의지를 갖고 실천할 수 있는 투지가 없었기 때문에 꼬이고 꼬였다. 현장에서는 살아남기 위해 발버둥을 쳤다. 현실을 인정하고 그 상황에서 해결책을 찾아야 하는데 그 전제 자체를 부정하고 원인에 대해서만 자꾸 논의를 하자면 다람쥐 쳇바퀴처럼 돌고돌아 마지막에는 정치논리만 남을 것이다.

윤석준 : 근거가 되는 자료가 지금보다 더 전향적으로 생산돼야 사회적 설득이 가능할 것이라고 개인적으로 판단하고 있다.

신영석 : 믿을만한 데이터를 생산할만한 시스템이 갖춰져 있지 않다. 따라서 보는 각도에 따라 다른 얘기를 하게 된다. 데이터를 토대로 정책결정이 이뤄졌으면 좋겠다. 지금 수가가 100%라면 전체 요양기관 가운데 절반은 도산할 것이다. 합의가 있어야 한다. 어느 정도 수준에 맞춰 수가를 결정할 것이냐도 논의와 함께 공감대 형성이 필요할 것으로 보인다.

사회자 : 진료과 간 불균형과 편차를 해소할 아이디어가 있나?

정현진 : 편차 문제는 상대가치점수를 조정하는 데 있어서 진료과 간 편차 문제가 아니라 동일한 서비스에 대해서도 기관 간 편차가 심했다는 점을 지적한 것이다. 원가와 수가를 대비하면서 정해야지 수가만 올리면 된다는 것이 아니다. 원가를 만드는 과정에서도 털고 가야할 지점이 많다. 그 지점이 합의가 필요한 곳이다. 환자 진료에 필요하면서 보상을 받지 못하는 부분은 합의가 반드시 필요하다. 필요한 원가에 대해 수가 논의가 필요하다. 생존 차원이기 때문에 논의가 쉽지 않다. 재정적인 관점에서 정하면 안 되고, 오픈해서 기관의 운영상황을 파악해서 지역사회나 공급자 간 협의를 통해 논의가 진행돼야 한다.
비급여를 통해 기존의 급여를 보충하고 있다는 것을 알면서도 비급여를 급여화하면서 그 부분을 충분히 반영하지 못하고 있다. 필요한 정보를 충분히 구축하고, 원가가 어떻게 생성되고, 기관마다 어떻게 다른지 알아야 털고 나갈 것과 안고 나갈 것에 대한 논의가 가능할 것이다.

손영래 : 정부도 불균형의 문제에 관심을 많이 갖고 있다. 불필요한 비급여는 줄이되 필요한 급여는 수가를 올려서 활성화하자, 이러한 정책이 성공할 것이라고 보고 있다. 포괄수가제도 그런 의도가 있었다. 만성질환관리제 등의 정책실험도 다 그런 의도를 갖고 있었다. 다만, 그런 의도가 있었다 하더라도 공급자와 가입자 간 불신이라는 벽이 의외로 높다. 좌초 혹은 변형되는 과정을 많이 지켜봐 왔다.
급여와 비급여 간 불균형에 이어 이제는 급여권 내에서의 불균형이 많이 존재한다. 이 부분도 바로잡아야 한다. 2차 상대가치 개편에서 이 방향에서 큰틀에서의 변화가 있어야 한다고 본다.

사회자 : 우선순위가 정해지지 않은 상태에서 어느 날 불쑥 나오는데 따른 불신이 큰 것 같다. 리스트화 해서 갈 순 없는지?

손영래 : 보장성을 확대하겠다는 계획의 일환인 중기보장성계획은 이미 완료됐고, 다음달 발표할 2014-2018 보장성계획이 입안돼 건정심에서 논의가 진행 중이다. 3대 비급여 때문에 이런 문제 제기가 된다면, 정치적 권력에 의한 결정구도가 부당한 것인가? 힘 있는 사람이 왜곡한다면 몰라도 대선이라는 투표과정에서 국민의 민의로 결정된 것 아닌가? 그 과정을 거쳤기 때문에, 거대한 정치적 의사결정을 거쳐 진행된 것은 오히려 수용해야 하는 것 아닌가? 누군가 한 마디 한 것 때문에 결정된 것이라면 몰라도 3대 비급여는 그와 다르다고 본다.

사회자 : 수가는 의료전달체계라든지 의료제도 전반과 얽히고설킨 문제다. 이에 대한 현장 설문을 실시한 결과 저부담, 저급여, 저수가 체계와 맞물려 현재 한국 의료시스템에서 가장 큰 문제는 유명무실한 의료전달체계라는 답변이 가장 많이 나왔다.
건강보험 재정의 효율적인 분배와 활용을 위해 어떤 의료정책이 우선시돼야 한다고 보느냐는 설문에 대해서는 의료전달체계의 대폭적인 개편으로 효율적 분배를 해야 한다는 응답이 가장 많았다.
의료전달체계에 대한 우려와 관련해 패널들의 의견을 듣겠다.

이왕준 : 의료공급은 민간에서 다 하고 있다. 정부가 통제할 수 있는 방법은 수가 외에는 공급체계를 통제할 수 없다는 논리 속에서 대응책을 만들어 가는 것 같다. 공급자 입장에서는 전략적인 칸막이 안에서 형성된 게 아니라 자유방임과 무한경쟁 속에 내맡겨져 있는 상태에서 이렇게 왔다. 누군가가 진두지휘하면 조율할 수 없는 상황이다. 전달체계도 1, 2, 3차 역할 외에는 논의가 진전이 없다.
현재 상황에서 이를 어떻게 수정할 것인가가 아니라 근본적이고 과격한 패러다임 전환, 급진적인 논의로 새로운 모델을 제시하는 방식으로 가야 할 것이다. 결국 단기적인 방식이 아니라 그런 모델에 대한 재정적인 합의와 이를 실행할 수 있는 모델에 대한 시범사업을 통해 기존의 시장을 대체할 수 있는 틀이 마련돼야 한다.

사회자 : 선택진료비도 행위가 많은 쪽이 이득을 본다. 불균형하다는 얘기가 있다. 결과적으로 대형병원에만 이득이 되는 구조라는 지적에 대해 어떻게 생각하나?

손영래 : 가격이 있다. 정부가 강력하게 통제하고 있는 수가다. 다른 쪽에는 빈도(행위량)가 있다. 빈도가 감소하면 재정이 감소한다. 또 하나, 비급여가 있다.
가격과 빈도, 비급여가 공존된 시장이다. 우리나라는 불건전하게 균형을 이루고 있다. 가격은 낮고 빈도와 비급여가 과잉된 상황이다. 3대 비급여에서는 중증도에 신경을 많이 썼다. 그 과정에서 최상위권에 있는 상급종합병원에 이득이 됐을 것이다.

윤석준 : 불균형의 정도를 보면 행위에 따른 불균형과 진료과별 불균형도 존재하고 지역 간에도 불균형이 존재한다. 이를 어떻게 해소할 것인가? 이는 제도와 맞물려 있다. 제도가 이런 부분들을 보완해 내지 못하니까 쏠림현상이 발생한다고 본다. 소비자들이 자유롭게 선택할 수 있는 자유를 만끽하고 있는 가운데 불편을 주면서 개선을 유도하기는 어려울 것이다. 병원인들이 전향적인 사고를 통해 거꾸로 제안할 필요가 있다. 미국의 ACO(Accountable Care Organization)나 CCO(Coordinated Care Organization)와 같은 방법도 단초가 될 것이다.
그러면 누가 할 것인가? 복지부는 그 일을 못한다. 공급자들이 의지를 모아 하겠다고 해야 적용이 가능할 것으로 본다. 그러면 전달체계와 불균형의 문제가 해소될 것이다. 차근차근하다보면 독일통일처럼 한 번에 둑이 무너지면서 가능할 것이다. 시기가 그렇게 머지않았다고 본다. 지금은 소모적이다. 공급자가 드라이브를 걸어 정부가 받아들이도록 하는 게 가장 빠르다고 본다.

정현진 : ACO, CCO는 유행이라 본다. 한국화과정 거쳐야 한다. 현재 논의구조가 그렇게 돼 있는지도 우려다. 전달체계 문제가 굉장히 심각하다. 그 어떤 모형을 들고 오더라도 현재 의료수요가 어떻게 변화할 것인지를 감안해서 모형 안에서 그 점을 잘 들여다봐야 한다. 앞으로의 건강문제는, 예방 측면에서 수요가 늘어날 것이다. 그 땐 대형병원이 소외되는 문제제기할 것인가? 그건 바람직할 것 같지 않다. 우리가 노인성질환을 잘 다룰 수 있는 시스템을 갖추고 있는지에 대한 점을 감안해서 논의가 진행돼야 할 것이다.

사회자 : 우리나라는 의료전달체계가 전무한 상황이다.

이왕준 : ACO는 오바마 의료개혁의 핵심이다. 의약분업에 모든 에너지를 쓰면서 2000년대 초반에 의료개혁 할 수 있는 기회를 놓쳤다. 10년 후를 내다보는 의료정책이 필요하다. 또 에너지를 다른 곳에 쓰면 수습할 수 없는 단계로 가 버릴 것이다. 지금이 가장 적절하면서도 준비를 할 수 있는 마지막 찬스라고 본다.

손영래 : ACO는 공급자 스스로가 거대 연합체를 만들어 일정 지역주민들을 통째로 불하받고 총액으로 예산을 관리하는 시스템이다. 자율적이면서 분화된 형태의 총액계약제다.
이왕준 이사의 지금이 가장 중요한 시기라는 지적 동의한다. 지속가능할 것인가? 불건전한 시스템을 이대로 방치하고 계속 갈 것인가? 이를 개선할 단초가 필요하다. 의료공급 양상을 재조정할 필요가 있다. 정부도 준비를 해야 할 것이고, 병원계에 계시는 분들도 고민하셔야 할 것이다.
전달체계, 정부가 주도적으로 규제할 단계는 지났다. 그렇다면 획일적인 규제 방식이 아니라 공급자가 주도해서 조화로운 방안을 마련해 가입자를 설득하는 것이 가장 바람직할 것이다. 정부에 대해서는 불신 때문에 갈등이 커져 있어 상호 신뢰 속에서 합치된 안을 과연 만들어 갈 수 있을 것인지 여부가 가장 어려운 점이다.

사회자 : 의료전달체계는 답이 없다. 윤석준 소장이 말한 그 단계에 와 있다.

신영석 : 가격은 낮추고 질은 높이는 게 가능할 것인가 의심했었는데 지난주 유타주에 가보니 그렇게 하고 있더라. 우리나라에도 시사점이 될 수 있겠다. 우리나라 민간이 90% 이상 공급하고 있는 상황에서 의료의 질과 가격도 보장하면서 중장기적으로 할 수 있는 방안이 CCO나 ACO가 좋은 모델이 될 것 같다.
미국에서도 필요 이상의 서비스가 20∼30%로 추정하고 있다. 이를 줄여서 가입자와 공급자가 나눠가지는 구조더라. 전달체계, 공급체계, 진료비지불제도 등에 대해 관에서 규제하면서 불협화음이 생긴다. 어느 한 가지가 아니라 전체를 아울러 해법을 마련할 필요가 있다.

라기혁 병원장(홍익병원) : 보장성강화, 공급자들 입장에서는 너무 힘이 든다. 9월1일부터 상급병실료 4인실까지 일반병실로 확대되면서 상급병실 차액으로 연간 14억원 정도 받았는데 2달간 손실이 1억5천이다. 복구할 방법이 없다. 식대도 2006년 결정된 이후 지금까지 한 번도 올려준 적이 없다. 그동안 탄탄한 병원이었는데 지금은 마이너스 상태로 운영하고 있다. 비급여는 인정비급여와 임의비급여가 있다. 임의비급여는 실사를 통해 몇 배의 과징금 부과한다. 비급여는 고지를 하게 돼 있는 상황에서 비급여를 굳이 수익보전 차원으로 보는 것은 말이 안 된다.

사회자 : 중소병원이 수가정책으로 많이 어려워 졌다는 얘기인데 손영래 과장의 의견 듣겠다.

손영래 : 중소병원 어려워지는 것을 통계적으로 확인하고 있다. 모르는 것은 아니다. 지난 3년간 병원 전반적으로 진료비 증가율이 둔화됐다. 요양병원을 제외한 진료비 증가율은 더 떨어졌다. 상급종합이나 종합은 덩치가 있어 좀 나으나 중소병원은 바로 직격탄 맞고 흔들리고 있다. 수가정책에서 중소병원을 더 배려하거나 불이익을 주기보다 비급여를 급여로 그대로 이전하는 작업을 하고 있다. 중소병원이 어려운 것은 중소병원의 영역자체가 어려워지는 측면이 있다.
환자들이 위로 이동하는 경향이 있고, 우리나라 전체적인 진료비 증가폭 감소로 어려울 것이다. 이 문제 해소는 복지부의 고민이다. 아직 합의된 정책이 없다. 환자들의 선택이 1차와 3차로 극단화되고 있다. 2차급의 역할을 어떻게 설정할 것인지는 숙제다.

사회자 : 좋은 의료서비스 만들기 위해 정부와 공급자가 앞으로 많은 토론을 해야 될 것 같다.

진행자(이계융 상근부회장) : 새롭게 청중들을 참여시킨 토론. 오늘 토론회와 이런 움직임들이 향후 수가문제 해결에 도움이 되고, 토론자들도 관심을 갖고 도와주실 것을 바란다. <정리 : 최관식>