Q. 입원 진료비모니터링이 무엇인가요?
A. 요양기관의 입원 진료 청구자료(분기별 심결자료)를 근거로 기관별․질병별․진료항목별 산술평균값인 절대지표와 진료비 고가도지표(CI :Costliness Index), 장기도 지표(LI : Lengthiness Index) 등의 상대지표를 산출하여 요양기관에 제공함으로써, 동일유형(종합병원이나 종합전문요양기관, 입원병상수 등)의 타 요양기관과 비교된 다양한 지표를 통하여 진료행태를 자체적으로 분석하고 진단하여 요양기관 스스로 적정진료를 하는데 도움을 주고자 하는 제도입니다.

Q. 입원 진료비모니터링은 모든 요양기관이 대상인가요?
A. 입원진료비모니터링제도는 2002년부터 종합전문요양기관 42개소를 대상으로 시행하였으며 2004년부터 종합병원으로 확대실시하고 있습니다.

Q. 자료분석시 질병분류를 명세서에 기재한 ‘상병분류기호(한국 표준 질병사인분류 : KCD)를 이용하지 않고 ‘DRG’분류를 사용하는 이유는 무엇인가요?
A. 입원진료는 동일 상병이라 하더라도 수술여부와 연령 등에 따라 진료비의 편차가 크게 나타나는데 KCD는 17,000여개로 다양하지만 이러한 요인들에 영향을 많이 받는 입원진료건을 대상으로 하는 진료비모니터링에 적절하지 못하나, DRG는 입원환자의 자원소모 및 임상적 유사성에 기초하여 입원환자를 부류하는 것으로 수술여부, 연령 및 동반 질병의 중증정도가 반영되어 있으므로 입원진료비모니터링 분석에 적절합니다.

Q. 분석시 사용되는 ‘DRG’관련 자료는 어디서 구할 수 있나요?
A. 질병군을 분류하는 프로그램인 DRG grouper는 우리원 홈페이지(http://www
.hira.or.kr >요양기관서비스 >정보마당 >급여기준정보 >DRG)공개되어있으므로 자체적으로 활용하실 수 있습니다.

Q. 다양한 지표가 제시되는데 무엇부터, 어떻게 접근해야 하나요?
A. 먼저 주된 지표들부터 살펴보신 후 요양급여 항목별 등 단계별로 보시면 됩니다.
가장 주된 지표는 ECI(Episodes-Costliness Index :건당진료비고가도지표)이며, ECI의 원인을 파악할 때 LI(Lengthiness Index :장기도지표)와 DCI(Days-Costliness Index :입원일당진료비 고가도지표)로서 건당진료비가 높은 원인이 입원일수가 길어서인지, 진료일당 발생하는 진료량이 많거나 고액인지를 파악하실 수 있습니다. 참고로 CMI(Case Mix Index : 환자구성지표) 귀 요양기관에 일반적으로 진료비가 높은 질병의 환자가 많은지 적은지 정도를 나타내는 지표입니다.

Q. 상대지표와 절대지표는 무엇이고, 어떻게 해석해야 하나요?
A. 상대지표는 1을 기준으로 하여 1보다 높으면 동일유형의 다른 요양기관에 비해 높다고 할 수 있으며, 보다 정확한 귀 요양기관의 현황을 파악하기위해 해당 그룹의 전체기관 중 귀 기관의 순위를 참고할 수 있습니다. 일차적으로 상대지표로 귀 기관의 정도를 가늠하시고 이차적으로 귀 기관에서 청구한 요양급여비용, 입원일수의 절대지표를 참고하신다면 이해에 도움이 될 수 있습니다.

Q. 분석시 정상군과 열외군으로 구분하는 이유는 무엇인가요?
A. 입원 진료건은 동일질병군이라 하더라도 외래에 비해 변이가 심하며 진료비가 상당히 높게 나타나는 특이한 건들이 발생합니다. 만약 이런 건들이 분석에 포함된다면 전체 평균에 영향을 주어 통계적 왜곡을 유발하여 해석 시 오해를 자아낼 수 있습니다. 그래서 RDRG별로 동일 비교군의 전체평균에 비해 건당 진료비가 극단적으로 높거나 낮은 진료건들을 열외군으로 분류하여 분석에서 제외 하였습니다.

Q. 지표 중에 ‘전체’와 ‘발생’의 의미는 무엇인가요?
A. ‘전체’와 ‘발생’ 모두 기관에 해당하는 지표이며 ‘전체’는 각각의 요양급여항목의 발생유무를 떠나 항목별 총 진료비를 전체건수로 나눈 것이고, ‘발생’은 항목별 총 진료비를 각 항목이 발생한 건수로 나누는 것입니다.

Q. 우리 요양기관의 지표를 심평원 홈페이지중 어디에서 볼 수 있나요?
A. 진료비모니터링 체계는 현재 포탈시스템을 통해 구축되어 있으므로 공인인증을 받은 요양기관의 경우 우리원 홈페이지(http://www.hira.or.kr/ 요양기관서비스/우리병원정보보기/ HIRA PLUS WEB에서 적정급여 자율개선제 > 지표현황 지표를 직접 조회하고 결과를 직접다운로드 하신 후 활용할 수 있습니다.


Q. 심평원은 진료비모니터링 결과를 무엇에 활용하나요?
A. 우리원은 진료비 심사업무의 효율성을 높이고 요양기관과의 파트너쉽을 강화하고자 심사업무의 패러다임을 진료비 사후 심사조정에서 진료 전 의료기관에 충분한 정보 제공으로 의료 기관 스스로 적정진료를 유지할 수 있도록 전환하고 있습니다. 요양기관에 진료정보 조회의 기회를 제공하여, 지표의 변동이 큰 기관에 대해서는 개별기관 방문이나 간담회 등을 실시하고, 지표상승의 원인을 파악하여 개선할 수 있도록 안내하고 있습니다.