ESD 등 '전액본인부담' 항목과 Polypectomy, EMR 등 '본인일부부담' 항목을 같은 날 시행 시 수가산정방법은 어떻게 될까.
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 올 4월 진료심사평가위원회에서 심의한 총 9개 항목의 사례별 청구 및 진료내역 등을 5월30일 홈페이지를 통해 공개했다.
위원회는 위 사례의 경우 타당한 사유가 확인되는 경우에는 전액본인부담 항목인 ESD를 포함해 주된 수술은 소정점수에 의해 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정하도록 결정했다.
뼈 전이암에 예방목적으로 시행한 사지골절정복술은 골절정복술 등 일부 시술과정이 생략돼 시술방법 및 난이도에서 시지골절정복술(관혈적)과는 차이가 있으므로 소정점수의 50%에 준용해 산정된다고 밝혔다.
만성 B형간염에 타 경구 항바이러스제 치료 중 교체 투여한 Tenofovir(품명: 비리어드정) 인정여부에 대해서는 비리어드정으로 교체하기 전 투여하던 헵세라정과 바라크루드정 1mg 병용은 권장되지 않는 요법이므로, 이를 지속투여하도록 하는 것은 적절치 않다고 판단해 급여인정하기로 했다.
만성 C형/B형간염(중복감염) 환자에게 Peginterferon α-2a(품명: 페가시스프리필드주)와 병용투여한 Entecavir 0.5mg(품명: 바라크루드정 0.5mg) 인정여부에 대해서는 만성 C형/B형 간염(중복감염)으로 주원인인 만성 C형 간염 바이러스에 대한 치료 중 HBV 재활성화로 만성 B형간염에 대한 치료를 병행한 것이 확인되는 바, 페가시스프리필드주와 로바빈캡슐의 병용투여에 추가하여 투여한 바라크루드정 0.5mg은 인정했다.
관상동맥 중재시술 실패 후 돌연사 예방 위해 시행한 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부는 급성심근경색(RCA infarct)시 허혈과 관련돼 발생한 ventricular tachycardia-fibrillation으로 판단, 현행 급여기준상 급성심근경색의 허혈과 관련된 심실성 부정맥의 경우에는 ICD 적응증이 되지 않아 급여 인정하지 않았다.
경추손상으로 인한 사지마비 상태로 체위변경 시 발생된 동성서맥 및 동정지로 시행한 심박기거치술(Pacemaker 삽입) 및 재료대 요양급여는 서맥 발생으로 인한 치명적인 결과(심박수 20회로 떨어지고 혈압저하 및 심폐소생술 시행 등)를 초래했기 때문에 drowsy mentality를 보였다 하더라도 인공심박동기 이식은 반드시 필요하다고 판단해 인정했다.
동일 시행한 심실빈맥 전극도자절제술과 심율동전환제세동기거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대 요양급여는 구조적심질환에 동반된 심실빈맥으로 심실빈맥을 우선 고주파절제술을 시행했으나 구조적심질환이 있어 재발의 가능성이 높아 ICD 적응증에 해당한다고 판단해 인정했다.
위원회는 그 외 △사시수술(복잡) 인정여부 △조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등에 대한 심의사례도 홈페이지에 공개했다.
공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/심사사례(순번162번)에서 조회할 수 있다.
