종별가산율에 원가차이 반영안됐다
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종별가산율에 원가차이 반영안됐다
  • 정은주
  • 승인 2005.01.28 11:04
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감사원, 차등수가제와 종별가산율 적용 등 문제점 지적
상대가치수가와 요양기관 종별가산율 산정에 있어 실제원가나 의료기관의 실태가 적절히 반영되지 않았으며, 병원급 이상 의료기관의 외래진료에 차등수가제를 적용하지 않는 것은 불합리하다는 감사원 지적이 나왔다.

환산지수의 경우 요양기관의 협조 없이는 자료를 확보할 수 없고 제출된 자료의 진실성에 대한 입증도 할 수 없는 연구기관이 환산지수를 개발했으며, 환산지수를 기초로 산정되는 진료비의 적정여부도 알 수 없다는 지적이다.

또 요양기관 종별가산율의 경우에도 요양기관 종별로 비용구조가 달라 이를 수가에서 보전해주기 위해 마련된 제도임에도 불구하고 환산지수 산정의 기본단위인 의원급에도 15%의 가산율을 적용했으며, 원가차이가 제대로 반영된 종별가산율을 산정하지 않고 근거없이 임의로 정해 적용하고 있다고 꼬집었다.

최근 보건복지부는 감사원의 "국민건강보험 운영실태 감사결과"를 이같이 밝히고 일부 지적에 대한 개선방안을 내놨다.

이 자료에 따르면 감사원은 "구체적인 산출근거 없이 상대가치점수를 결정해 신의료기술이 개발된 경우 상대가치점수 결정 자료로도 활용할 수 없는 실정"이라며 "상대가치 도입목적에 맞게 의료행위 항목간 수가의 불균형으로 의료왜곡이 발생하지 않도록 상대가치점수를 재산정하고 국민건강보험공단 이사장, 의약계 대표와 협의해 환산지수 산정방식에 대한 기준을 마련, 정확한 자료를 수집해 이를 근거로 환산지수를 산정할 것"을 복지부에 통보했다.

차등수가제 운용과 관련해선 요양기관의 적정진료 유도와 환자의 만족도를 높이기 위해 의사 1인당 1일 진찰건수에 따라 진찰료를 차등지급하는 제도여서 병원급 이상 요양기관의 외래진료행위에 대해서도 적용하는 것이 합리적인데 적용대상에서 제외됐다고 지적했다.

1인당 2일 적정진료 환자수도 의과와 치과, 한방 등 진료 부분별 의사의 업무량이 다르지만 이를 고려하지 않고 의료계의 수용성만 고려해 제도를 도입한 점도 개선돼야 한다고 강조했다.

감사원은 이와 관련해 복지부장관에게 "병원급 이상 요양기관의 외래진찰에 대해서도 차등수가제를 적용할 것"을 통보했다.

그러나 이와 관련해선 우려의 목소리도 적지 않다. 현행 심사시스템에선 병원급 의료기관의 경우 과별청구를 하고 있어 의사 개인별로 차등수가제를 적용할 것인지, 진료과별로 차등수가제를 적용할 것인지 문제가 되기 때문.

또 의원급 의료기관은 의사현황 신고와 진료건수 자료만으로 차등수가제를 적용할 수 있지만 병원급 이상 의료기관의 경우 전문의와 전공의, 인턴까지 의사인력에 포함되므로 의사수 대비 진료건수를 계산할 경우 "적정진료 유도와 환자 만족도 제고"라는 제도취지를 무색케 할 수 있다.

따라서 병원급 이상 차등수가제 적용은 감사원 통보에도 불구하고 충분한 논의가 필요한 부분이다.


기타 감사원 주요 감사내용은 아래와 같다.

△과잉·부당청구 방지시스템 운영 불합리 = 현행 심평원의 심사시스템에서 삭감률은 요양급여비용 청구액 대비 1.3-1.5%인 반면 이의신청 비율은 24% 내외며, 인용률은 30% 수준이어서 심사의 적정성에 대한 의문이 제기되고 있어 선택과 집중 원리에 따른 심사운영이 필요함. 심사효율성을 높이고 현지조사를 강화할 필요가 있음.

△국민건강보험의 사회보장 기능 미흡 = 국민건강보험의 사회보장기능이 미흡하며, 특히 암 등 고액 중증질환의 보장성 강화가 필요함. 비급여 항목 등 본인이 실제로 부담하는 총진료비의 규모를 주기적으로 파악해 보험급여 확대나 보험료 책정 등을 위한 정책자료로 활용하고, 경증질환에 대한 본인부담률은 높이고 중증 고액질환자의 본인부담률은 낮추는 등 건강보험의 보장성을 강화하도록 복지부장관에 통보

△100/100 본인부담 및 비급여항목 미관리 = 보험재정상 보험은 적용토록 하면서도 비용은 환자 본인이 부담토록 하는 100/100 본인부담을 운용하고 있으나 복지부는 건강보험에서 진료비를 지불하지 않는다는 사유로 관리를 하지 않고 있음. 따라서 복지부장관에 비급여항목은 100/100 본인부담 항목으로 전환해 상대가치점수를 결정하는 등 보험가입자의 진료비 부담을 경감토록 통보함.

△실효성 있는 약제비 관리체계 미확립 = 신규의약품을 보험급여목록에 등재할 때에는 기존 의약품보다 가격이나 효과면에서 개선된 의약품만 등재해 제약회사간 가격·품질경쟁을 유도하는 것이 바람직함에도 불구하고 거의 모든 의약품을 보험급여 대상에 등재하고 있음. 또 참조가격제 등 약제비 절감을 위한 방안이 미흡함. 감사원은 단기적으로 고가약 사용을 억제하기 위해 참조가격제 도입을 검토하고, 장기적으로 보험급여 목록에는 품질·가격이 개선된 의약품만 등재하도록 조치할 것은 복지부장관에 통보.

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