건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 최근 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 4항목(4사례)에 대해 각 사례의 청구 및 진료내역, 심의내용 등을 요약해 제공했다.

이번에 제공된 사례들은 ▲ 크론병에 레미케이드주사(성분명 : Infliximab) 투여시 인정여부 ▲ 엔브렐주사(성분명 : Etanercept) 투약기간 산정방법 ▲ 각막이식후 기존 이식 받은 각막 재봉합술에 대한 수가 적용 및 각막윤부세포 이식술 ▲ 전방십자인대 부분 파열에 ‘Bipolar Termal Indicator" 기구로 전방십자인대 수축시킨(Thermal shrinkage) 시술료 등 총 4항목(4사례)이다.

크론병에 레미케이드주사(성분명 : Infliximab) 투여시 인정여부에서 항문주위 누공에 대한 선행 수술 후 CDAI가 22이상인 경우에 투여시는 인정 가능하며, 투여기간은 평생개념 46주(8회)까지 인정키로 했다.

누공이 없는 중증의 활성 크론병으로 첫 투여 후 1주일간 효과가 좋았다가 2주
째 효과가 감소하는 경우 1주째 평가결과에 의거 유지요법 인정이 가능한지 여부에 대해서는 2주째 평가결과를 원칙으로 하며, 동 평가결과가 투여기준에 해당하는 경우 유지요법을 인정하기로 했다.

첫번째 투여에서 효과가 확실하지 않다가 두번째 투여에서 효과를 보는 경우, 두번째 투여부터는 전액본인부담으로 해야 하는지 여부 및 두번째 투여에서 확실히 호전되었다면 3~8번째 투여는 전액본인 부담이 가능하지 여부에 대해서는 첫 투여 후 2주내 반응을 보인 경우 유지요법을 인정하기로 했다.
진료심사평가위원회는 레미케이드주 허가사항에 첫 투여 후 2주내 반응을 보이지 않는 환자에서 이 약 치료를 입증할 만한 자료가 없다고 기재돼 있는 점 및 판정기준을 명기하고 있지 않는 점을 고려해 약값 전액을 환자가 부담함이 타당하다고 밝혔다.

전액본인부담으로 1년 이상 유지요법을 받고 있는 환자의 경우, 보험급여를 받은 부분은 총8회에서 제외되는지 여부, CDAI 기록이 없는 경우도 급여가 가능한지 여부에 대해서는 실제 사용기간(투여회수)은 의학적 중단사유 등으로 일정기간 휴약한 경우나 동 기간 동안 약제를 전액 본인부담해 투여한 기간(투여회수)은 제외하고 합산토록 고시되어 있다고 밝혔다. 다만 2005년 8월23일부터 2006년 10월31일까지(변경허가일부터 고시 제2006-82호 시행전일까지) 레미케이드주를 투여 받은 환자에 대한 평가를 현행 고시내용의 평가 방법으로 평가할 수 없는 경우, 중증의 활성크론병은 첫 투여 후 2주내에 반응을 보인 경우, 누공성 크론병의 경우는 3회 투약 후 반응을 보인 경우 총 46주(8회)까지 인정하기로 했다.
또한 CDAI기록이 없는 경우는 인정대상 여부를 확인할 수 없으므로 인정하지 않기로 했다.

2년(허가사항 변경)전 1회 또는 3회 보험으로 레미케이드주를 투여 받은 환자가 재발해 재투여시 인정여부 및 인정가능 회수에 대한 질의에 대해서는 종전 고시 제2003-50호에 해당돼 약제를 투여 받던 환자가 재발해 재투여하는 경우 종전고시(고시 제2003-50호)에서 실투약일수로 인정한다는 언급이 없으므로 별도 인정하기로 하되, 유지요법으로 허가가 변경된 2005년8월23일부터 총 46주(8회)까지 인정하기로 했다.

Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사) 투약기간은 고시 제2006-82호에 의거 첫 3개월은 원칙적으로 지속 투여하며 이후 추가 급여 인정기간은 실제 투여기간을 합산하고 있다.

즉, 의학적 중단사유 등으로 일정기간 휴약한 경우에는 투여 중단 기간을 제외하고 합산해 류마티스관절염은 최대 234바이알(25mg/V), 강직성척추염, 건선성관절염은 각각 최대 208바이알(25mg/V)까지 요양급여가 인정되고 있다.

아울러, 재투여 시에도 휴약기간을 제외하고 이전투여 바이알 수를 합산해 각 상병별로 최대 바이알 수 범위 내에서 인정하기로 했다.

전층각막이식는 환자 및 제공자의 각막을 전층으로 절제해 환자에게 이식시 산정 가능한 수가이다.

좌안에 외상으로 인해 공여자와 수여자의 각막을 절제하는 시술과정 없이 기존 이식받은 각막을 재 봉합하는 시술만 시행한 경우, 각막봉합술 소정금액으로 인정하며, 1차 수술시행 후 24일 만에 시행한 각막윤부세포이식술은 재 이식술이 필요한 상태라고 볼 수 없으므로 인정하지 않기로 했다.

전방십자인대 부분 파열(ACL partial tear)에 실시한 Thermal shrinkage 시술료에 대해서는 인정하지 않기로 했다.

위 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/정보공개/심사자료/심사사례에서 조회가 가능하다.