근거 창출 못했거나 과잉 진료 경향 보이면 불인정, 반대라면 급여로 전환
“시행 10년차에 접어든 선별급여의 적정관리를 위해 체계 정비 및 제도 개선을 추진 중입니다. 현재 진행 중인 2건의 연구용역 결과가 나오는대로 의견수렴을 거쳐 내년 상반기 중 제도개편안을 마련하고 내년 하반기부터 본격 시행에 들어갈 예정입니다.”
강준 보건복지부 의료보장혁신과장은 8월 23일 정부세종청사에서 전문기자협의회와 간담회를 갖고 선별급여 제도 개선 및 발전방안을 마련 중이라며 이같이 말했다.
정부의 4대 중증질환 의료보장성 강화정책에 따라 2014년 7월부터 급여와 비급여의 중간 형태로 시행에 들어간 선별급여는 별도의 적합성평가위원회에서 의학적타당성과 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등에 따라 환자 본인부담률 50%, 80%, 90%로 운영 중이다. 그간 총 누적 190항목이 운영됐으며 적합성평가를 거쳐 현재 177항목을 운영 중이다. 2017년 7월 이후 총 89항목에 대한 적합성평가가 실시됐다.
지난 4월 착수한 ‘선별급여 제도개선 및 발전방안 연구’와 5월에 착수한 ‘선별급여 제도 영향평가 연구’가 수행 중이며, 이를 토대로 재정 누수 최소화 및 환자 안전 강화를 위한 관리체계 정상화를 도모한다는 계획이다.
강준 과장은 “올해 안에 연구용역 결과들이 나오면 건강보험종합계획에도 반영하고 필요한 부분에 대한 개선을 해 나갈 예정”이라며 “정부는 선별급여에 대해 관리를 강화, 본인부담률을 높이거나 급여기준을 명확히 설정해 당초의 취지대로 건보재정이 쓰일 수 있도록 할 예정”이라고 설명했다.
선별급여 재정은 2022년 기준 약 1조 9천억원이 소요됐지만 이 가운데 약 9천억원은 코로나19 검사와 관련된 항목이어서 순수한 선별급여 규모는 약 1조원으로 추정되고 있다.
강 과장은 “선별급여는 한시급여여서 필수 항목에 비해 관리나 심사 기준이 부실하다”며 “하지만 이를 마치 급여권에 진입한 것처럼 오인하는 부분에 대해서는 바로잡을 필요가 있다”고 관리 강화 정책 추진 배경을 설명했다.
그는 “MRI(자기공명영상촬영장치)와 초음파진단에 대해 올 상반기에 정비를 했던 것처럼 근거 창출을 못하고 있다든가 현장에서 과잉진료 경향을 보이는 부분에 대한 관리를 강화하고 근거가 있는 부분은 평가를 거쳐 급여로 전환하는 등 보다 정밀하게 들여다볼 계획을 갖고 있다”고 덧붙였다.
예를 들어 근거를 창출하지 못했거나 시간이 지나면서 도입 당시보다 치료재료의 가격이 낮아졌다든가 하는 경우 혹은 선별급여 당시와 다른 방향으로 쓰이는 경우 등에 대해 본인부담률을 높이거나 불인정하는 등의 관리를 통해 건보 재정이 합리적으로 지출될 수 있는 기반을 마련하겠다는 것.
강준 과장은 “연구 결과를 토대로 의견수렴을 거쳐 체계 정비와 함께 법령이나 고시 개정이 필요한 부분이 있어 개선안 시행은 내년 하반기로 예상하고 있다”며 “건보재정에서 차지하는 볼륨은 크지 않지만 급여 구조를 개선한다는 측면에서 볼 때 의미있는 제도 개선이 될 것이라 본다”고 강조했다.
그는 이어 “(제도 개선이) 선별급여의 애초 취지를 잘 살려 근거 창출 노력을 촉구하길 기대하며, 또 사회적 요구를 수용하면서 경제성과 치료효과까지 있다면 필수급여로 적극적으로 전환하는 (채널이 될 것)”이라며 “(그렇지 않은 사례에 대해서는) 적정하게 관리하는 것이 정부의 책임감 있는 자세라 본다”고 덧붙였다.
