요양기관 자율점검 항목 사전예고
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요양기관 자율점검 항목 사전예고
  • 최관식 기자
  • 승인 2023.02.09 12:00
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복지부·심평원, 황반변성 치료제 등 8개 항목에 대해 순차적으로 실시

올해 요양기관 자율점검은 상반기에 황반변성 치료제, 골격근이완제 등 4개 항목, 하반기에 흡입배농 및 배액처치, 조영제 등 4개 항목 총 8개 항목에 대해 실시된다.

보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립하고 2월부터 ‘황반변성 치료제’ 등 총 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

올해 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 ‘황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치’ 등 총 8개 항목을 선정했다.

상반기 자율점검 대상은 △황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 △약국 치매치료제 구입·청구 불일치 △치과임플란트제거술(복잡) △골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 4개 항목이다.

하반기에는 △흡입배농 및 배액처치 △진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 △한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 △조영제 구입·청구 불일치 4개 항목이다.

황반변성 치료제(주사제)와 골격근이완제의 경우 요양급여비용은 요양기관을 방문해 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 하며 자율점검을 통해 황반변성 치료제(주사제), 골격근이완제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 자율적으로 확인해야 한다.

또 흡입배농 및 배액처치의 경우 진료수가 산정방법 관련 고시에 따라 요양급여비용을 청구해야 하며 자율점검을 통해 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본진료료에 포함돼 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없음에도 흡입배농 및 배액 처치료로 청구되는 사례를 확인해야 한다.

진해거담제(외용제)와 조영제의 경우 요양기관을 방문해 진료받은 사람에게 실제 조제 및 처방·투약한 내역에 따라 요양급여비용을 청구해야 하며 자율점검을 통해 진해거담제(외용제)의 약제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인해야 한다.

복지부와 심평원은 우선 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소에 대해 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

또 자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사와 행정처분을 면제한다.

보건복지부 정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다”고 밝혔다.


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