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[KHC 2022 포럼] 팬데믹 넘어 중환자진료체계의 뉴 업노멀을 향해
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[KHC 2022 포럼] 팬데믹 넘어 중환자진료체계의 뉴 업노멀을 향해
  • 정윤식 기자
  • 승인 2022.12.01 06:00
  • 댓글 0
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코로나19 대유행 겪으며 국내 중환자진료체계 인프라 부족 경험
중환자 진료 관련 자원 및 인력 부족, 업무과부하 등 해결방안 모색

코로나19 대유행을 겪으면서 대한민국의 중환자진료체계가 얼마나 후진국형 인프라인지 절실히 경험했다. 정부가 진행 중인 필수의료 살리기 논의에서도 중환자진료체계는 전면에 나서지 못하고 있다. 중환자의료가 이 같은 찬밥 신세를 경험한 게 어제오늘 일은 아니지만, 전문가들은 다시 한번 말한다. ‘코로나19보다 더한 진짜 위기가 찾아오기 전에 이제는 대책을 세워야 할 때’라고.

대한병원협회는 11월 29일 그랜드인터컨티넨탈 서울파르나스에서 개최한 ‘Korea Healthcare Congress 2022(KHC 2022)’의 첫 번째 포럼으로 ‘팬데믹을 넘어 중환자진료체계의 뉴 업노멀을 향해’를 진행했다.

이번 포럼은 선진국형 중환자진료체계를 구축해 필수의료 중환자의료의 질을 향상시키고 또다시 다가올 대규모 재난 시에 유연하게 대처할 수 있는 역량을 갖추려면 무엇이 필요한지 논의하기 위한 목적으로 열렸다.

KHC 2022 포럼 '팬데믹 넘어 중환자진료체계의 뉴 업노멀을 향해'에 참석한 토론자들. ⓒ병원신문.
KHC 2022 포럼 '팬데믹 넘어 중환자진료체계의 뉴 업노멀을 향해'에 참석한 토론자들. ⓒ병원신문.

■ 서지영 대한중환자의학회 회장(좌장): 지금까지 10년 이상 중환자진료체계가 발전하지 못하고 단순한 문제조차 해결되지 못한 가장 큰 이유는 정부의 인식이 바뀌지 않았기 때문이다. 우리나라처럼 단일 건강보험 체계로 모든 국민이 강제 가입된 상태에서는 정부의 의지에 따라 의료계가 돌아갈 수밖에 없다.

두 번째로 중환자실진료체계를 개편하려면 결국 재원 즉, 돈이 들어간다. 이렇게 돈이 투입되는 것이 손해가 아니라 이익이라는 것을 국민이 이해하고 받아들여야 하는데 이 또한 어려운 문제다.

이번 코로나19 팬데믹을 겪으면서 국내 중환자진료체계의 열악함이 수면 위로 떠올랐는데 현재 우리나라 중환자진료체계의 현황과 앞으로 어떻게 해야 선진국형 중환자진료체계를 갖출 수 있는지 허심탄회하게 말해달라.

김영삼 연세대학교 의과대학 내과학교실 교수. ⓒ병원신문. 
김영삼 연세대학교 의과대학 내과학교실 교수. ⓒ병원신문. 

■ 김영삼 연세대학교 의과대학 내과학교실 교수: 지난 3년 동안 코로나19를 겪으면서 부실한 중환자의료의 민낯이 여실히 드러났다. 이래로라면 코로나19 이후 또 다른 신종감염병이 발생한다고 해도 똑같은 상황이 반복될 수 있다. 최근 코로나19 유행이 중환자실 입실환자의 의료이용 및 사망에 미치는 영향과 부수적 피해에 대한 연구를 진행했는데 얼마 전에 그 결과가 나왔는데 놀랍다.

2020년 1월부터 2022년 5월까지 대한민국의 초과사망자는 4만7,516명이었으며 대부분 델타 및 오미크론 변이가 유행한 시기에 발생했다. 초과사망자 4만7,516명 중 코로나19로 인한 사망자는 2만4,160명(50.8%)이었으나 나머지 2만3,356명(49.2%)은 비코로나19 환자였다. 특히 오미크론 변이 유행이 정점을 찍었던 2022년 3월에는 총 1만8,000여 명의 초과사망자가 발생했다.

비코로나19 환자에서의 초과사망의 증가는 주로 심뇌혈관 등의 급성기 치료가 필요한 환자에서 의료이용이 원활하지 못해 발생한 것으로 추정된다. 사망에 이르는 위중증 환자들은 대부분 중환자실 진료를 받는 측면을 고려해 초과사망의 원인을 중환자실 의료자원과 연계해 분석했는데, 이 기간에 중환자실 병상이나 장비 부족은 관찰되지 않았다. 하지만 중환자를 진료하는 의사와 간호사 등 전문인력이 충분히 준비되지 않은 상황에서 업무 과부하로 인한 소진이 초과사망의 증가에 영향을 미쳤을 것으로 추정된다.

우리나라는 선진국과 다른 양상을 보인 것도 눈여겨볼 점이다. 오미크론 변이 유행 시 선진국에서는 초과사망자가 그리 많지 않았는데 유독 우리나라에서 많이 발생했다. 코로나19가 아닌 다른 질환 환자가 2만 명 넘게 사망했다는 것은 달리 말하면 살릴 수 있었는데 의료체계가 감당하지 못해 환자가 죽었다는 의미다. 중환자진료체계에 심각한 문제가 있다는 것을 보여주는 사례다.

코로나19와 같은 재난적 위기는 보건의료체계 전체에 영향을 미치므로 감염성 질환에 대한 대응과 함께 비감염성 환자도 고려해야 한다. 또한 전문의료인력이 재난대응력을 갖추기 위해서는 보건의료체계의 연속성을 유지하면서 의료자원을 위기상황에 맞게 유연히 전환할 수 있는 대책 수립이 필요하다.

홍석경 서울아산병원 중환자외상외과 교수. ⓒ병원신문.
홍석경 서울아산병원 중환자외상외과 교수. ⓒ병원신문.

■ 홍석경 서울아산병원 중환자외상외과 교수: 현재 의료법상 중환자실 전문의 배치는 필수가 아니고 가산 수가도 일반 병실 입원전담전문의보다 낮다. 이 때문에 의료기관은 중환자 전담전문의를 최소한으로 배치할 수밖에 없다. 중환자실 시설 기준의 경우에도 적은 비용을 투자해 많은 환자를 케어하도록 좁은 공간의 다인실 구조로 돼 있어 감염에 취약하고 환자 인권 보호도 기대할 수 없다.

정부는 중환자실 인력 기준을 만들면 자리를 지킬 수 있는 인력을 확보할 수 있냐고 묻고 있는데, 인력이 확보될 때까지 기다렸다가 기준을 만들면 해결할 수 없다. 지금은 중환자실 전담의사를 둘 수 있다고만 돼 있는데 너무 후진국형 기준이다. 하루빨리 개정이 필요하고 인력을 충원할 동기 부여는 전담전문의에 대한 수가에 달렸다. 제도와 수가 개선이 함께 이뤄져야 한다.

필수의료 문제도 있다. 필수의료를 어떻게 해석하느냐에 따라 다양한 진료과가 몰리면서 중환자의료 분야에 집중되지 못하고 있어 안타깝다. 필수의료살리기협의체에는 다양한 진료과와 단체가 들어가 있어 중환자진료체계만 논의하기는 힘든 구조다.

코로나19 사태를 겪을 때 중환자진료체계에 대한 해결책은 병상확보가 전부였다. 그나마 정부에서 문제의식을 갖게 돼 다행이지만, 또다시 다가올 재난 상황에 유연하게 대처하려면 선진국형 중환자진료체계 구축이 시급하다.

홍성진 가톨릭대학교 부천성모병원 마취통증의학과 교수. ⓒ병원신문.
홍성진 가톨릭대학교 부천성모병원 마취통증의학과 교수. ⓒ병원신문.

■ 홍성진 가톨릭대학교 부천성모병원 마취통증의학과 교수: 대한병원협회 국제학술대회에서 중환자진료 관련 세션을 만든 것 자체가 너무 반갑고 감사하다는 인사말을 전하며 한마디 할까 한다. 중환자 진료 시스템이 너무 낙후됐고 선진국형으로 개선해야 한다는 당위성에 대해서는 모든 사람이 공감할 것이다. 특히 코로나19 사태를 통해 중환자진료의 중요성은 더 부각됐다. 그러나 실제로 문제를 해결하기 위해서는 너무 많은 것들이 얽혀 있어서 쉽게 나아가지 못하고 산발적인 땜질만 이뤄지고 있다.

전 국민 의료보험이라면서 의료계에 분쟁이 일어나면 기본적으로 수가로만 문제를 해결해 왔고 지금도 마찬가지다. 중환자의료가 이슈로 떠오를 때마다 질 관리 수가를 만들고, 중환자실 입원료 올려주고, 중환자전담전문의 수가 신설하고 등등 그때그때 수가로 해결하려다 보니까 실제 취지와 달리 편법이 생기고 효과가 별로 없이 답보상태에 놓이게 되는 것이다.

3차 중환자실 적정성평가 결과를 보면 우리나라 종합병원 이상 전체 중환자실 중 약 47%에 전담전문의가 근무하고 있는 것으로 나오는데, 실상을 들여다보면 전담전문의 1명이 낮에 보는 환자만 20명이 넘는다. 환자가 평일 낮에만 상태가 나빠지는 것도 아니고 실제로는 24시간을 돌봐야 하지만, 어떻게 전문의 1명 또는 교수 1명이 20명이 넘은 환자를 24시간 동안 케어할 수 있나. 앞에서 번아웃(업무과부하)라고 표현했는데 번아웃도 아니고 애당초 처음부터 환자를 볼 수조차 없다. 중환자실 현장의 47%에 전담전문의가 있다고 하나 실제로는 없는 것과 마찬가지라는 의미다.

중환자진료는 팀플레이가 되지 않는 이상 전담전문의가 중환자를 케어하고 있다고 말하긴 어렵다. 그러기에는 인력이 너무 없다. 우리나라의 중환자의학 세부전문의 제도가 인정된 것은 불과 20년도 안 됐다. 게다가 중환자실에서 근무하는 전담전문의의 역할이 애매하고 너무 힘들어 인력 유입이 없다. 이제는 중환자실 전담전문의가 중환자실을 케어하려면 팀의 개념으로 접근해야 하고, 그러기 위해서는 중환자진료 자체가 하나의 진료과목이 돼야 한다. 환경이 개선되면 자연스럽게 인력을 유입된다. 선순환을 바라보고 장기적인 안목의 정책을 만들어야 편법이 생기지 않는다.

우리나라의 중환자실진료를 선진화하려면 독립적인 공간 확보 등 과감한 시설투자, 명확한 수가 개선, 중환자실 진료 표준화 3가지 트랙을 함께 끌고 가야 한다. 또 하나 제안하고 싶은 것은 중환자 세부 전문의까지 가는 과정을 대폭 생략해 의과대학을 졸업하면 일반 전문과목처럼 바로 트레이닝을 받을 수 있도록 한다면 큰 전환점이 될 것 같다. 가정의학과와 응급의학과 사례처럼 말이다.

염호기 인제대학교 서울백병원 호흡기내과 교수. ⓒ병원신문.
염호기 인제대학교 서울백병원 호흡기내과 교수. ⓒ병원신문.

■ 염호기 인제대학교 서울백병원 호흡기내과 교수: 중환자진료체계에 문제가 있는 것을 실제 정책을 시행하는 정부 관계자들과 국회가 전혀 실감하지 못하고 있는 상황 같다. 그래도 목이 터질 때까지 얘기해야 조금이라도 바뀐다. 코로나19 환자든 아니든 코로나19 이외의 질환으로 사망한 사람이 많다는 것은 심각하게 생각해봐야 할 부분이다. 코로나19 때문에 여러 기저질환이나 동반질환이 악화해서 사망한 경우도 있을 것이고 비코로나로 인해 사망한 일도 있을 수 있다. 이런 일이 발생한 것은 모두 중환자실의 적절한 배분 문제 즉, 의료전달체계에 문제가 있다는 것을 뜻한다.

사실 상급종합병원이라고 하면 최고의 기능을 지닌 의료기관답게 위중증 질환, 희귀질환, 급성질환 등을 위주로 진료해야 함에도 불구하고 대부분이 그렇지 못한 질병을 치료하고 있다. 아마 많은 대학병원이 전체 병상의 10%도 안 되는 중환자실을 갖고 있을 텐데, 해외 유수의 세계적인 대형병원들은 전체 병상의 약 50%가 중환자실이다. 결국은 제대로 된 기능을 해야 할 상급종합병원이 제 역할을 못 하는 구조다. 이런 구조를 개선하려면 적정 수가를 맞춰주는 것부터 시작해야 한다.

지금부터라도 차근차근 준비해 의료전달체계 안에서 중환자실의 역할을 다시 한번 생각하고, 응급실은 알아도 중환자실은 잘 모르는 일반인들에게 중환자의료가 필수의료 중에서도 필수의료라는 사실을 계속해서 알려야 한다. 내·외과 따지기 전에 사람의 목숨이 오고 가는 중환자의료를 필수의료로서 가장 먼저 생각하고 투자해야 한다.

누구나 중환자가 될 수 있다는 캠페인 같은 것을 통해서 중환자의료가 의료기관 안에서 얼마나 중요한 역할을 하는지 언론 등을 통해 적극적으로 홍보해야 한다. 정부는 데이터를 들이대야 말을 듣는다. 보건복지부는 중환자의료의 중요성을 어느 정도 알고 있겠지만, 복지부를 넘어서 기획재정부나 더 큰 기관에 어필할 수 있는 자료를 학회 차원에서 만들어야 한다. 정책을 아는 사람은 의료를 모르고 의료를 아는 사람은 정책을 모른다. 그래서 의료정책이 망가진 것이다. 중환자의학을 일반전문과목으로 전환하는 것도 좋은 방법인 것 같다. 하지만 가장 큰 적은 의료계 내부에 있다. 필수의료를 지원한다니까 모든 과가 숟가락을 얹어서 너도나도 필수의료라며 나눠 먹기를 하려는 상황인데 ‘정말 국민에게 필요한 것이 무엇일까’라는 근본적인 물음에서 출발한 필수의료 체계가 잡혀야 한다.

김상일 대한병원협회 미래헬스케어위원회 위원장. ⓒ병원신문.
김상일 대한병원협회 미래헬스케어위원회 위원장. ⓒ병원신문.

■ 김상일 대한병원협회 미래헬스케어위원회 위원장: 현재 300병상 규모의 병원을 운영하고 있는데 중환자실은 21병상이다. 2019년 중환자의학과 전문의 7명을 시작으로 중환자실 문을 연 이후 최근 5명으로 유지하고 있으며 중환자의학과 전문의 추가 채용을 위해 노력 중이다. 이 말을 하는 이유는 그만큼 중환자의학에 진심이라는 것을 강조하기 위함이다.

하지만 상급종합병원에 비해 시설, 장비, 인력 부문에 있어서 많이 부족한 게 사실이다. 단지 경영인들이 투자를 아끼고 게을리했다고 보긴 힘들고 중환자실 인센티브 시스템이 부익부 빈익빈 구조로 돼 있어 동기 부여가 안 되는 상황이다. 대형병원들은 상급종합병원으로 지정되기 위해 중증도가 높은 중환자를 유지하고 있어 엄청난 인센티브를 받고있는 반면, 지방의 중소병원들은 일반병상 간호사도 못 구하는 상황에서 겨우겨우 월급을 올려 중환자실 간호사 채용에 성공했다고 하더라도 상급종합병원과 같은 기준에 의해 평가되는 사실에 동기 부여가 되질 않고 있다.

모든 병원이 소위 에크모까지 다 갖춰가면서 중환자를 잘 다룰 필요는 없다. 그런데 동일한 기준으로 상급종합병원과 중소병원이 같은 평가를 받아야 한다면 아무리 열심히 노력해도 결국 상급종합병원 중환자실처럼 갖추지 못했기 때문에 무조건 등급에서 제외되는 불합리함도 생각해봐야 할 문제다. 상급종합병원과 중소병원 간 중환자 중등도에 따른 역할 분담도 필요하다.

코로나19가 심할 때 서울대병원장에게 전화를 여러 번 받았다. 중환자실에 입원한 환자들을 우리 병원으로 받아 달라는 전화였다. 대기 환자도 많고 입원도 못 하는 상황에서 도저히 보낼 곳이 없다는 것이다. 다른 중소병원과 연결을 시켜주기도 했다. 이 같은 상급종합병원 중환자실 정체 현상은 코로나19 이전부터 심각한 상황이었다. 중소병원 중환자실에 입원한 환자의 상태가 악화해 대학병원 중환자실에 전원을 시도하면 모든 대학병원 중환자실이 다 차 있어 받지 못한다는 답변은 아주 흔한 일이다.

반대로 상급종합병원에서는 정말 위중한 환자들이 중환자실 치료를 받아야 함에도 불구하고 비교적 경증인 환자들이 중환자실을 점유하고 있어 진짜 중환자들이 제대로 된 치료를 받지 못하는 안타까운 상황이 발생하고 있다. 중환자실 의료전달체계가 너무 경직돼 있다는 증거다. 중환자실도 기능 분담과 역할 분담이 필요하다.

서지영 대한중환자의학회 회장(좌장). ⓒ병원신문

개원가는 개원가대로 힘들다고 하소연하고 있지만, 오히려 개원 붐이 일어난 요즘이다. 문제는 필수의료나 중증의료에 몸담았던 의사들이 빠져나오고 있는 것인데 생각보다 그 속도가 매우 빠르다. 정부는 의료계끼리 목소리가 다른 것을 좋아한다. 상급종합병원, 중소병원, 진료과별 학회, 대한의사협회, 대한병원협회 등등. 이것을 역이용해야 한다. 여러 가지 연구 활동을 통해 되도록 공통된 하나의 의견을 모아 한목소리로 정부나 국회에 어필해야 한다.

■ 서지영 대한중환자의학회 회장(좌장): 중환자의료를 개선하기 위해서 가장 중요한 것을 꼽으라면 보건복지부 내 담당 부서의 설치다. 담당 부서가 있어야 긴 안목을 갖고 정책을 끌어가는 데 수가는 보험급여과, 인력은 의료자원과 등등 여러 부서로 분산돼 있어 통합적으로 잘 조율된 대책이 나오기 힘든 구조다. 장기적인 안목을 갖고 정부가 중환자진료체계를 마련할 수 있도록 대한병원협회와 대한의사협회 등이 정부에 강력히 요구해줬으면 좋겠다.



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