급증하는 사전승인제도 수요를 대비하고 건강보험심사평가원 내부 전문가 집단인 진료심사평가위원회의 전문성을 강화하기 위한 관련 연구가 추진 중인 것으로 확인됐다.

사전승인제도란 고위험·고비용 의료서비스에 대한 급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도를 말한다.

최근 의료기술 발전과 신약 개발로 희귀난치질환 치료제 등의 사전심사 항목 편입 요구와 그 규모는 모두 가속화되고 있다.

이 같은 환경변화를 인지한 심평원은 올해 1월 1일자로 진료심사평가위원회 관련 부서를 개편했다.

당시 진료심사평가위원회의 행정업무 지원 성격이 컸던 위원회운영부에 사전심사부와 기준개선부를 추가 편성해 이를 총괄하는 위원회심사실로 확대·신설한 것.

이는 지난해 5월 이진수 진료심사평가위원장 취임 이후 ‘근거기반 심사기준 마련 등 위원회 기능 활성화’에 주력, 의사라는 전문성을 적극적으로 활용하기 위한 움직임으로 풀이된다.

심평원에 따르면 공석이던 위원회심사실 실장에 변의형 상근심사위원을 임명했고 사전승인제도를 전담하는 사전심사부를 통해 사전승인의 체계적 운영방안 수립에 대한 내부연구를 추진, 제도 개선에 고삐를 당긴 상태다.

사점심사부는 2현재 고위험·고비용 의료서비스 9개 항목을 대상으로 요양급여 적용 여부를 치료 전에 심사·결정하고 있다.

9개 항목은 △조혈모세포이식 △심율동전환제세동기거치술 및 심장재동기화치료 △심실보조장치 치료술 △면역관용요법 △솔리리스주 △임상연구 요양급여 적용 △스핀라자주 △스트렌식주 △울토미리스주 등이다.

2021년 기준으로 6,200여 건을 심사해 총 요양급여비용은 약 2,800억원을 기록했으며 2017년 대비 심사건수는 3,600여 건에서 71%가량, 비용은 1,200억원에서 약 125% 증가했다.

이를 토대로 심평원은 매년 관리 항목과 건수가 증가 중인 사전승인제도에 대한 별도의 관리체계가 필요하다는 일각의 지적을 수용, 개선방안을 마련하고 있는 것.

심평원 위원회심사실 관계자는 “사전승인 제도의 체계적인 운영방안을 수입하기 위한 내부연구를 추진하고 있다”며 “그간의 운영 현황을 분석하고 국내·외 사례를 수집해 도출된 연구 결과에 따라 구체적인 개선방안을 마련할 계획”이라고 말했다.

이 관계자는 이어 “고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 지속해서 증가하고 있어 의료기관 또한 사전승인제도를 적극 활용할 것으로 보인다”며 “대상 항목의 진입과 퇴출을 비롯한 사전승인제도의 전반적인 관리체계를 개선하도록 노력하겠다”고 덧붙였다.

이 외에도 심평원은 위원회심사실 조직개편의 효과를 높이기 위해 심사평가체계 개편에 위원회가 적극적으로 참여할 수 있도록 할 방침이다.

이를 위해 전 지원과 협업해 심사일관성 및 공정성을 향상하고 분과위원회를 활성화해 선제적으로 이슈를 발굴, 의학적 타당성 중심의 합리적 기준 개선 및 심사사례 지침화를 추진한다.

또한 진료심사평가위원회 발전과 전문성 강화를 위해 조직역량 강화 프로그램을 개선하고, 위원회 차원의 주도적 분석·연구를 진행해 심평원 및 의료계 주요 이슈에 대한 대응력을 높일 예정이다.

정윤식 기자 다른기사 보기