최근 요양급여 적정성평가의 법적 근거 정비를 이유로 진료비 청구시 적정성 평가자료를 함께 제출하도록 하는 국민건강보험법 일부 개정안이 발의됐다.
요양급여 적정성 평가는 건강보험으로 제공되는 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용 효과적 측면에서 적정하게 제공됐는지를 평가하는 것. 의료의 질적 향상 및 비용부담의 적정화를 도모하기 위해 지난 2001년 7월 도입된 제도.
문제는 국민건강보험법에서 요양급여 적정성 평가를 건강보험심사평가원의 업무중 하나로 규정하고 있을 뿐, 평가의 목적·기준·대상 및 절차 등은 ‘요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’에만 담고 있어 법적 근거가 미흡하다는 점.
이에 따라 의료기관이 진료비 심사를 청구할 때 요양급여 적정성 평가자료를 함께 제출하도록 국민건강보험법에 규정하자는 것이다. 전자의무기록과 자동연계하는 HIRA e-Form 시스템을 활용하면 의료기관들의 행정부담을 줄일 수 있다는 게 심평원의 주장이다.
적정성 평가자료 제출을 법률로 규정하려고 하는 것은 평가 대상기간인 진료시점과 적정성 평가결과 공개시점 사이에 약 2년간의 시차가 발생하기 때문이다. 자료를 받는 데 5∼6개월, 최종 확정하는 시점까지 9∼10개월이 소요되고 의료평가조정위원회의 심의를 거쳐 최종 결과가 확정·공고되려면 2년 이상의 시간이 필요하다.
그러나 이같은 심평원의 논리에는 타당성이 결여돼 보인다.
일선 의료기관들은 자료수집 기간보다는 심평원에서 처리하는 시간이 훨씬 더 많이 소요돼 진료비 청구시점에 평가자료를 함께 제출하더라도 결과공개까지 시간이 단축되기 힘들기 때문에 입법효과는 기대하기 어렵다고 지적하고 있다.
또한 진료비심사 삭감 외에 적정성 평가라는 제도를 통해 가감지급하는 것 자체가 이중삭감 논란이 있을 수 있어 이에 대한 정리부터 하는 것이 올바른 수순이라는 반박이다.
게다가 e-Form 시스템은 영상자료의 경우 별도로 포털로 보내야 하는 등 아직까지 개선해야할 점이 많아 의료현장의 활용도가 낮은 편이다. 때문에 이같은 법률안이 시행되면 많은 의료기관들이 수기로 입력해 자료를 작성할 수밖에 없어 의료현장에서의 혼란은 불가피한 상황이다.
심평원 내부 프로세스부터 점검하고 병원계와의 협의를 통해 단계적으로 개선해 나가는 것이 타당할 것이다.
