킴리아 약가 협상 길 위에서 펼쳐질 줄다리기는?
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킴리아 약가 협상 길 위에서 펼쳐질 줄다리기는?
  • 정윤식 기자
  • 승인 2021.10.15 12:50
  • 댓글 0
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총액제한 및 성과기반 RSA 등 화두 많아
제약업계, 고강도의 재정관리 툴 적용 예상

한국노바티스의 CAR-T 치료제 ‘킴리아(성분명 티사젠렉류셀)’가 건강보험심사평가원의 암질환심의위원회(이하 암질심) 문턱을 넘으면서 향후 펼쳐질 약가 협상에 벌써 이목이 집중되는 모양새다.

총액제한 및 성과기반 RSA 등 화두가 많을 뿐만 아니라 초고가 약에 대한 급여 기준이 윤곽을 드러냈기 때문이다.

킴리아는 10월 13일 심평원 2021년 제7차 암질심 심의 결과, 제약사가 신청한 두 가지 적응증(급성림프성백혈병, 미만성 거대 B세포 림프종)에 대해 식약처에서 허가한 사항과 동일하게 건강보험 급여 기준이 설정됐다.

심평원이 공개한 암질심 심의결과에 따르면 킴리아주는 제약사의 추가 재정분담 조건이 달렸다.

특히, 암질심은 해외 약가 수준을 고려해 제약사의 더 높은 수준의 위험분담과 킴리아 전체 지출에 대한 총액 설정이 뒤따라야 한다고 결론 내렸다.

아울러 급성림프성백혈병에 비해 임상성과가 미흡한 미만성 거대 B세포 림프종의 경우 환자 단위로 치료성과 여부에 따른 성과기반 지불 모형의 위험분담제(RSA) 적용이 추가로 필요하다고 봤다.

총액 제한은 건강보험에서 킴리아를 사용해 지출하는 급여의 총액을 제한하고, 이를 넘어 급여가 청구·지급되면, 총액을 넘어선 금액을 제약사가 건보공단에 환급하는 것을 의미한다.

이어 성과기반 RSA가 적용되면 약제 사용 후 치료가 되지 않을 시, 제약사에서 약값을 지불하게 된다.

총액 제한과 성과기반 RSA는 이전에 다른 품목의 약가 협상에서도 적용된 바 있지만, 두 가지를 동시에 적용한 사례는 이번이 처음으로 알려졌다.

이는 향후 노바티스와 건보공단의 약가 협상 과정에 이목이 쏠릴 수 밖에 없는 이유로 꼽힌다.

한 제약사 관계자는 “킴리아에 대한 이번 심의 결과로 초고가약에 대한 급여 기준이 어느 정도 윤곽을 드러냈다는 측면에서 의미가 깊다”며 “워낙 고가약이다보니 고강도의 재정관리 툴이 적용될 것으로 내다본다”고 언급했다.

하지만 실제로 약가 협상이 이뤄진다면 건보공단과 노바티스 사이에서 어떤 줄다리기가 펼쳐질지는 예측하기 힘든 상황이다.

노바티스 입장에서는 총액 제한 수준이 관건이 될 전망이다.

현재 킴리아 적용 대상 환자 수는 심평원 추산 약 180명으로, 총 지불규모를 대략적으로나마 파악할 수 있는 단계다.

즉, 건보공단은 이를 기준으로 총액 제한 수준을 결정해 노바티스와 첫 협상을 시작할 가능성이 크다고 볼 수 있는 것.

제약업계 관계자는 “총액 제한이 제약사와 심평원에서 예상 환자 수에 대한 합의가 이뤄지면 거기에 맞춰서 적용할 수 있겠지만, 개별 품목마다 상황이 다르기 때문에 협상 결과를 예상하기 쉽지 않다”고 말했다.

그는 이어 “환자 수를 두고 제약사와 심평원 사이에 다른 입장이 존재할 것으로 생각되지만, 이 같은 논의가 킴리아가 가진 초고가약이라는 특성상 일반적인 약가 협상 과정에 얼마나 녹일 수 있는지 지켜봐야 한다”고 덧붙였다.



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