월평균 최저부당금액 완화, 최저부당비율 강화
요양기관의 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액은 완화하고, 최저부당비율은 강화될 전망이다.
보건복지부는 ‘국민건강보험법’을 위반한 요양기관에 대한 행정처분 기준을 개선하기 위해 ‘국민건강보험법 시행령’ 일부개정안을 7월 27일(화)부터 9월 6일(월)까지 입법예고한다고 26일 밝혔다.
이번 개정안은 요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로 개선하기 위해 연구용역 및 관련 단체 의견수렴을 거쳐 마련됐다.
현행 행정처분 기준은 추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 현지조사 대상기관으로 선정하고 있으나, 부당청구 금액이 크더라도 부당비율이 낮아 조사 또는 처분에서 제외되는 문제와 함께 부당청구 금액은 적으나 부당비율이 높아 조사 또는 처분을 받는 문제 등 요양기관 규모별 형평성 문제가 대두돼 왔다.
입법예고안은 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액을 완화하고, 최저부당비율을 강화함으로써 처분대상 요양기관 간 형평성을 제고했다.
예를 들어 착오 청구 발생 가능성 등을 고려해 월평균 부당금액 기준을 기존 20만원에서 40만원으로 완화하고 총 부당금액이 크더라도 부당비율이 낮아 조사의뢰·처분에서 제외되는 문제점을 개선하기 위해 부당비율 최저선을 기존 0.5% 이상에서 0.1% 이상으로 하향 변경했다.
예를 들어 A병원의 경우 월평균 부당금액이 35만원으로 부당비율이 1%인 경우 기존에는 영업정지 10일이었지만 개정안에 따르면 행정처분을 받지 않는다.
또 B병원의 경우 월평균 부당금액이 800만원이지만 부당비율은 0.4%에 불과한데, 기존에는 행정처분을 받지 않았지만 개정안에 따라 영업정지 25일의 처분을 받게 된다.
한편 보건복지부는 의료계 의견을 수렴해 일회성 위반 및 경미한 착오 청구의 경우 현지조사를 의뢰하지 않고 부당금액만 환수하는 방안 등 현지조사 제도 개선방안도 마련할 계획이라고 밝혔다.
보건복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다.
이번 개정안에 대해 의견이 있는 단체 또는 개인은 2021년 9월 6일(월)까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.
