심사사례는 심사기준의 해석 및 적용착오 사례에 대해 환자특성 및 청구내역 등을 참조하여 심사위원 자문 등 전문적인 의․약학적 판단을 통해 결정하는 개별 심사사례이며, 요양기관의 이해를 돕고자 인정 및 불인정 사례를 공개하고 있다.
이번 심사사례 공개는 △내과분야(뇌정위적방사선수술-감마나이프, 3차원 MRI-두부, 흉부 CT 등) 10사례 △외과분야(자동봉합기-특수침, 무탐침정위기법, 이학요법 등) 9사례 △산부인과분야(하부요로생식기 및 성매개감염원인균검사 등) 3사례 등 총 7개유형 22사례이다.특히, 이번에 공개되는 유형 중 무탐침정위기법은 ‘4대중증질환 보장성 강화정책’과 관련하여 선별급여 항목으로 전환됐으나, 관련 기준에 대한 해석의 차이 및 적용착오로 급여기준에 대한 올바른 이해도 제고 및 착오 청구방지를 위해 공개 사례로 결정했다.
강지선 심사1실장은 “이번 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 적정진료 유도 및 심사의 예측 가능성을 높여 심사의 신뢰도와 투명성 제고는 물론 국민건강 증진을 위해 더욱 노력하겠다”고 밝혔다.공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회할 수 있다.
3/4분기 내·외과 및 산부인과 분야 7개 유형 22사례
| 유 형 | 사 례 | |
|---|---|---|
| 내과 분야 | 뇌정위적방사선수술 (감마나이프) | 폐암 & 뇌의 이차성 악성 신생물 상병에 시행한 감마나이프 인정여부 |
| 유방암으로 인한 뇌의 이차성 악성신생물 상병에 3개월 이내 재시행한 감마나이프 인정여부 | ||
| 뇌의 이차성 악성 신생물 상병에 3개월 이내 재시행 및 병변개수 참조 감마나이프 인정여부 | ||
| 전이성 뇌종양 상병에 3회 분할 치료 시행한 감마나이프 인정여부 | ||
| 3차원 MRI (두부 등) | 상세불명의 뇌경색증 상병에 시행한 기본자기공명영상진단(MRI)-경부혈관(3차원)인정여부 | |
| 파열되지 않은 대뇌동맥류 상병에 시행한 기본자기공명영상진단(MRI)-경부 혈관(3차원) 인정여부 | ||
| 뇌의 이차성 악성 신생물 상병에 시행한 기본자기공명영상진단(MRI)-뇌․해마(3차원) 인정여부 | ||
| 흉부 CT | 폐결핵 의심 소견으로 시행한 흉부 CT 인정여부 | |
| 급성 비인두염[감기] 상병에 시행한 흉부 CT 인정여부 | ||
| 늑골 염좌 및 긴장 상병에 시행한 흉부 CT 인정여부 | ||
| 외과 분야
| 자동봉합기 (특수침) | 폐의 악성신생물 상병에 흉강경하 폐구역절제술 실시 시 산정한 특수침 개수 인정여부 |
| 폐의 악성신생물 상병에 흉강경하 단일폐엽절제술 실시 시 산정한 특수침 개수 인정여부 | ||
| 폐하엽의 악성신생물 상병에 흉강경하 단일폐엽절제술 실시 시 산정한 특수침 개수 인정여부 | ||
| 무탐침정위기법 | 대뇌반구 피질하의 뇌내출혈 상병에 천두술 시행 시 실시한 무탐침정위기법(기본) 인정여부 | |
| 상세불명의 수두증 상병에 단락술또는측로조성술 시행 시 실시한 무탐침정위기법(기본) 인정여부 | ||
| 두개내 열린 상처가 없는 뇌내 및 소뇌의 다발성 혈종 상병에 천두술 시행 시 실시한 무탐침정위기법(기본) 인정여부 | ||
| 이학요법 | 길랑-바레 증후군 상병에 시행한 사122 중추신경계발달재활치료 인정여부 | |
| 다발성 경화증 상병에 시행한 사122 중추신경계발달재활치료 등 인정여부 | ||
| 강직성 편마비 상병에 시행한 사105 마사지치료 인정여부 | ||
| 산부인과 분야 | 산부인과검사료 | 난소의 자궁내막증 및 상세불명의 복통 상병에 시행한 하부요로생식기 및 성매개감염원인균검사 인정여부 |
| 기타 및 상세불명의 급성 충수염 및 상세불명의 여성골반의 염증성 질환 상병에 시행한 하부요로생식기 및 성매개감염원인균검사 인정여부 | ||
| 상세불명의 장폐색증 및 상세불명의 자궁의 평활근종 상병에 시행한 하부요로생식기 및 성매개감염원인균 검사 인정여부 | ||
