[기획] ‘메디시티’ 지키는 심평원…자율개선 행정 ‘SO HOT’

[병원신문=정윤식 기자] 분지의 열기와 멋진 산세를 함께 가진 대구·경북 지역은 대한민국에서 가장 넓은 지리적 면적을 차지하며 다채로운 보건의료 환경을 보유하고 있다.

반면 1인당 지역내총생산(GRDP)이 장기간 전국 최하위 수준에 머무르는 등 경제적 체력이 다소 약한 구조적 특성이 있으며, 과거 코로나19 감염병 유행 초기 단계에서는 특정 집단 중심의 대규모 집단감염 사태를 겪으며 지역사회 전체가 커다란 위기와 부정적 이미지의 여파를 감내해야 했다.

이러한 대구·경북의 모습은 마치 ‘넓은 대지 위에서 모진 풍파를 겪었으나, 다시금 깊이 뿌리를 내리고 첨단 미래 산업으로 도약하고자 하는 거목(巨木)’에 비유할 수 있는데, 해당 지역의 보건의료 질적 향상과 주민 복지 증진의 중추를 건강보험심사평가원 대구경북본부(본부장 최수경)가 맡고 있다.

심평원 대구경북본부는 지난 2000년 7월 심평원 출범과 동시에 ‘대구지원’으로 첫발을 뗀 이후 지역 맞춤형 현장 서비스를 강화하기 위해 2024년 1월 1일 ‘대구경북본부’로 명칭을 변경했다.

2026년 10월 기준 총 85명(현원 75명, 운영직 4명, 인턴 6명)의 정예 인력이 고객지원부, 심사평가1부, 심사평가2부 등 3개 부서에 포진해 있다.

심평원 대구경북본부는 대구광역시와 경상북도 22개 시·군을 관할하며 요양기관 종별 현황은 2026년 9월 기준 종합병원 35개소, 병원급 411개소, 의원급 7,174개소, 약국 2,558개소 등 총 1만178개소로 전국 개설기관의 10% 수준이다.

진료비 심사 및 청구 규모는 2025년 기준 약 1억5,000만 건(약 11조3,000억 원)에 이르는데, 신덕섭 지역심사평가위원장을 중심으로 진료비 전문심사를 수행하는 전문위원 42명과 세부 진료과목별 자문위원 18명 등 총 60명(2026년 9월 기준)의 심사위원이 정확한 심사를 위해 땀을 흘리고 있다.

실제로 2025년 심사위원 자문 건수는 7만3,826건으로 전년 7만1,416건 대비 3.4% 상승했으며 특히, 다수 위원이 함께 판단하는 합의심사는 2024년 274사례에서 2025년 311사례로 늘었다.

이는 의학적 이견으로 결론 도출이 어려운 심사건들에 대해 국내·외 임상진료지침 및 학술연구논문 등 근거에 기반한 자료 분석을 비롯해 전문·자문위원의 논의를 거쳐 의료계의 심사수용성을 향상시켰다는 정책적 함의를 내포한다.
 

대구는 여름이 전국에서 가장 뜨거운 도시인데, 메디시티를 내세운 의료계의 열정과 자부심도 그에 못지않은 것으로 유명하다.

이에 심평원 대구경북본부는 넓은 지역 특성을 극복하기 위해 관할 내 중소병원 및 의원급 의료기관을 대상으로 각 시·군을 직접 찾아가는 ‘권역별·지역별 종합컨설팅과 간담회’를 가동했다.

기존에 사업별로 분절돼 있던 관리체계를 2023년부터 기관 단위로 통합해 사전 안내, 중재, 효과 분석에 이르는 전 단계를 밀착 지원하는 사업으로 재구축한 것.

해당 사업은 지난해 확산기를 거쳐 사전 신청 확대, 심평원 본원 신포괄심사와 합동 컨설팅 도입, 효과 분석을 통한 기관별 피드백 등으로 내실화됐다.

그 결과 2025년 컨설팅 기관 개선율은 98.7%(전년 대비 4.4%p 상승), 만족도는 98점이었고 참여기관도 종합병원 14개소를 포함해 총 132개소로 확대됐다.

또한 시·군·구 합동컨설팅을 통한 의료급여 장기입원 사례관리 재정절감액은 22억7,000만 원으로, 전국 심평원 지역본부 중 1위를 달성했고, 요양병원의 항정신병제 환자당 처방량 감소기관도 87개소에서 99개소로 증가하는 성과를 거뒀다.

나아가 심평원 대구경북본부는 적정성 평가와 연계해 요양병원의 입원급여 항정신병제 처방 환자 평가표 신뢰도를 집중 관리하고 있으며, 포항과 구미 등 경북 주요 도시에서 그룹 간담회를 신설해 ‘찾아가는 소통’을 실천하고 있다.

온라인 소통 채널 활성화도 돋보인다.

‘대구경북 심사 소식마당’을 분기별로 제작·배포하고 공식 네이버 블로그, 전자우편, 모바일 메신저 등 디지털 소통 인프라를 활용해 최신 급여기준 및 수가 개정사항, 주요 심사 안내사항을 시의성 있게 제공함으로써 요양기관과의 정보 격차를 해소하고 있기 때문이다.

2025년에는 ‘대구경북 심사 소식마당’을 대구시의사회(회장 민복기)를 비롯 시·군·구 의사회 40개 분회를 통해 개원의들에게 전달했고, 신규 개설한 164곳에는 다빈도 문의와 필수 신고사항을 추가로 안내한 심평원 대구경북본부다.

이 같은 노력은 사업운영자문단으로부터 ‘별도의 청구전담 행정인력 없이 원장이 직접 청구 업무를 처리하는 중소 의료기관(의원급 등)에 매우 유용한 자료’라는 평가를 받는 쾌거를 거뒀다.

경제여건 극복을 위한 첨단 보건의료산업 육성 지원도 심평원 대구경북본부의 핵심 과제다.

대구경북첨단의료복합단지 등 지역 내 의료산업 인프라와 연계해 첨단 의료기기 및 바이오 기업들의 자체 개발 제품이 신속하게 건강보험 급여에 등재될 수 있도록 대구 엑스코 ‘MEDI EXPO KOREA’에 참가해 의료 인공지능 기업 맞춤형 상담 부스를 운영하는 등 현장 수요에 부응하고 있는 게 대표적인 예다.

또한 심평원 대구경북본부는 한국보건산업진흥원, 한국보건의료연구원(NECA) 등 관계 기관과의 협력을 바탕으로 지역 기업의 기술과 역량이 실제 사업화 성과로 이어질 수 있도록 지원하고 있다.

이 외에도 과거 코로나19 위기 대응 과정에서 얻은 교훈을 바탕으로 대구시와 지역 의료계가 함께하는 ‘위기대응거버넌스’에 참여해 감염병 위기 대응체계 구축에 동참 중이며, 2025년 초대형 경북 산불 발생 당시에는 5개 단체·30개소와 핫라인을 구축해 신속심사 및 청구 특례를 적용하는 등 재난 상황에서 안전망 역할을 완수했다.

최수경 본부장은 “대구시공공보건의료지원단과 업무협약을 체결, 보건의료 분야 협력을 포함해 데이터 활용 기반을 적극 확대하고 있다”며 “최근에는 7개 시도 공공보건의료지원단과 함께 보건의료 빅데이터 심포지엄을 공동 개최했고, 경상북도 지원단과는 질 향상 지원사업을 위한 업무협의를 진행 중”이라고 설명했다.
 

심평원 대구경북본부는 지역 보건의료 현장의 목소리를 상시 청취하고 주요 행정 현안을 투명하게 공유하기 위해 ‘3대 거버넌스 채널’을 구축해 다각적인 소통을 추진하고 있는 것으로 유명하다.

첫 번째인 ‘AI·바이오 메디시티 대구협의회’는 2009년 대구시가 전국 최초로 ‘의료특별시’를 선언하며 출범한 도시브랜드 ‘메디시티 대구’를 기반으로, 대구시 경제부시장과 민복기 대구시의사회 회장이 공동 이사장을 맡고 있으며 지역 의료기관 및 첨단의료산업진흥재단, 바이오기업 등이 참여하는 민·관 협력 기구다.

심평원 대구경북본부는 협의회 내 3개 분과에서 위원으로 활동하며 지역 필수의료 확보 및 의료 질 향상, 의료산업 발전을 위해 긴밀히 협력하고 있다.

두 번째인 ‘대구시 보건의료 유관기관 소통협의체’는 대구광역시 보건복지국, 국민건강보험공단, 지역보건소 등 지역 내 보건의료 관련 공공·행정기관으로 구성된 협의체다.

각 기관장들은 지역사회 보건의료 정책 연계, 감염병 대응, 폐의약품 수거 사업 등 공동 ESG·공공사업 및 행정 협업 과제를 효율적으로 추진하기 위해 정례적인 소통을 하고 있다.

세 번째인 ‘대구·경북 10개 의약단체 현장소통 간담회’를 통해서는 대구광역시 및 경상북도 지역 의사회·한의사회·치과의사회·약사회·간호사회 등 10개 핵심 의약단체들과 직접 만나 소통하고 있는 심평원 대구경북본부다.

최수경 본부장의 설명에 따르면 임상현장에서 체감하는 심사·평가 제도 관련 불편사항을 직접 청취하고, 요양급여비용 심사기준 변경, 종합컨설팅 안내, 청구오류 예방 및 청구방법 개선 등 심평원 본원의 주요 추진 사업을 안내하는 간담회로 확고히 자리를 잡았다.

구체적으로, 의약단체 간담회는 시·도 중심에서 2025년 시·군·구와 전문분야별로 세분화하고 주기도 기존 연 1회에서 2회로 확대(2024년 7회 → 2025년 18회)했으며, 올해는 수시 간담회로 변경했다.

이에 그치지 않고 종합컨설팅 지역운영자문단(2025년 6월·11월)과 대구시 보건복지 유관기관 소통협의체(7개 기관, 2025년 6회)도 별도 운영해 지역사회 현안에 빠르게 대응하고 있다.

심평원 대구경북본부는 의약단체·유관기관 요청으로 주요 심사기준 및 개정사항에 대한 현장 밀착형 교육에도 각별한 공을 들이고 있다.

이는 의료진이 바쁜 진료 일정으로 인해 심사·평가 관련 행정적 문의나 애로사항을 직접 해결하기 어렵다는 점에 주목한 것이다.

지역 의약단체가 주최하는 학술대회나 정기총회 등 의료인들이 한자리에 모이는 주요 행사를 직접 찾아가 1:1 맞춤형 전담 상담부스를 적극적으로 설치·운영, 사전에 준비한 요양기관별 맞춤형 진료 및 심사 정보 분석 자료를 바탕으로 단순한 제도 안내를 넘어 해당 기관의 청구 경향과 다발생 착오 청구 항목에 대한 ‘1:1 맞춤형 컨설팅’을 직접 제공하는 형태다.

평일에 실시되는 방문 컨설팅의 경우 대기 환자 발생 등 진료 차질 우려로 인해 의료진의 적극적인 참여가 어려운 한계가 있는데, 심평원 대구경북본부는 이를 해소하기 위해 일요일에 실시된 지역의사회 학술대회 현장에 전용 상담 부스를 설치해 진료 시간에 구애받지 않고 의료진과 충분한 소통이 이뤄질 수 있는 환경을 마련했다.

나아가 심평원 대구경북본부는 양방향 소통 창구인 ‘톡데이(Talk Day)’를 적극적으로 활용하고 있다.

‘톡데이(Talk Day)’는 심평원 대구경북본부가 권역 내 요양기관과의 지속적인 소통 접점을 유지하기 위해 자체적으로 기획·운영하는 현장 소통 전용 프로그램이다.

단방향적인 가이드라인 전달방식에서 벗어나 이슈 중심의 테마(척추수술, 입원료 이상 청구, 요양병원 입원급여 평가, 신규 의료기관 등)를 선별하고, 사전 신청·요구도 조사를 거쳐, 급여기준·심사사례·평가지표를 설명한 후 기관별 1:1 상담을 제공한다.

특히, 단순 민원의 신속한 처리를 넘어 의료 현장에서 느끼는 규제나 불합리한 행정 절차에 대한 생생한 피드백을 수렴해 실제 업무 개선 과제로 연결하는 고리 역할을 수행 중이다.

이슈가 있는 기관 유형별로 대상을 선별해 사전 요구도를 조사한 뒤 질의응답과 기관별 1:1 상담을 결합해 운영하고 있으며, 2025년에는 척추수술 심사 효율성 및 수용성 제고를 위해 척추수술 다빈도 청구기관 25개소 대상(연 3회 76개소 참여, 만족도 90점)으로 최신 급여기준 및 필수 제출자료 목록 등에 대한 교육을 진행했다.

올해 3월에는 요양병원 적정성 평가 4·5등급 질 향상 통합관리 28개소에 요양병원 입원급여 평가 지표 관련 대면 상담과 서면 안내를 실시하고, 8월에는 암유형 입원료 이상 청구기관 10개소에 입원료 급여기준과 기관별 1:1 청구 현황을 안내했으며, 9월에는 신규 개설기관 등의 진료비 청구담당자 대상으로 상담을 실시하여 진료기록의 중요성을 일깨워 임상현장의 고충도 청취할 수 있는 시간을 가졌다.

최수경 본부장은 “지역 내에서 개원하는 신규 병·의원이 초기 청구오류나 행정적 혼선으로 인해 불이익을 받지 않도록 톡데이를 통해 청구 가이드라인과 필수 이수 기준을 집중적으로 안내할 것”이라며 “지역 보건의료기관이 안정적으로 정착하고 적정한 청구문화가 조성되도록 다각적인 노력을 펼쳐나갈 계획”이라고 말했다.
 

최수경 본부장의 설명에 의하면 소통 현장에서 지역 의약단체 및 병·의원 관계자들이 자주 제시하는 애로사항은 주로 제도 이행의 어려움, 경영상의 부담, 지역적 특성에 집중돼 있다.

가장 빈번한 민원은 ‘복잡하고 잦은 심사 기준 변경에 따른 혼선’이다.

심사지침이나 급여기준이 수시로 변경이 되다 보니 현장 의료진이 이를 실시간으로 숙지하고 청구 업무에 반영하는 어려움이 있는 것이다.

또한 ‘행정적·청구 업무 부담 증대’ 역시 깊은 고민거리다.

각종 청구 관련 서류 제출요구 등 행정 절차에 필요한 인력과 시간이 과다하게 소모된다는 의견이 많으며, 인력이 부족한 중소병원 및 의원급 의료기관의 경우 행정 부담이 진료에까지 영향을 미친다는 지적이 꾸준히 나오는 이유다.

대구 중심지 및 경북 대도시와 외곽 농어촌 지역 간 의료 인프라 격차가 커 지역에 따라 필요한 보건의료 지원이나 심사·자문 기준의 합리적 적용을 요구하는 목소리가 높은 ‘지역의료 환경의 양극화 및 인프라 한계’도 간과할 수 없는 요소다.

이처럼 현장의 애로사항을 원활히 해결하고, 현장 밀착형 지원 체계를 완성하기 위해 심평원 대구경북본부는 △사전 예방적 정보 제공 강화 △청구 오류 사전점검 서비스 안내 △소통 채널의 다변화 △애로사항의 실제 제도 개선 및 심사 운영 방안 여부 확인 피드백 △지역 병·의원 직접 방문 통한 1:1 상담 △모바일 알림톡 및 온라인 설명회 확대 등 다각적인 노력을 기울이고 있다.
 

심평원 대구경북본부가 지향하는 중장기적 비전은 ‘대구·경북 지역민의 건강과 생명을 지키며 현장에서 가장 신뢰받는 보건의료 전문기관으로의 도약’이다.

이는 단순히 중앙 부처의 정책을 전달·집행하는 기능적 역할을 넘어, 지역 보건의료 생태계의 특성을 정확히 이해하고 현장 중심의 전문성을 발휘하는 핵심 기관으로 자리매김하겠다는 굳건한 의지를 담고 있다.

이를 달성하기 위해 심평원 대구경북본부는 데이터 기반의 심사 전문성 고도화, 지역 완결형 필수의료 체계 구축 지원, 지역 간 의료 격차 해소를 3대 핵심 목표로 추진해 나갈 예정이다.

세부 방향으로는 우선, ‘선제적·예방적 심사·평가 체계로의 전환’을 꼽은 심평원 대구경북본부다.

사후적 적발이나 규제 중심의 심사에서 벗어나 빅데이터 분석을 바탕으로 요양기관이 올바른 청구를 할 수 있도록 사전에 안내하고 지원하는 ‘선제적 자율개선 컨설팅 체계’를 더욱 고도화하겠다는 뜻이다.

다음으로 ‘지역 밀착형 보건의료 거버넌스 구축’이 있다.

대구광역시, 경상북도, 지역 의약단체, 보건소, 요양기관과의 상시 소통 및 협력 채널을 더욱 확대해 지역 내 필수의료 확보 및 의료 격차 해소 등 현안 해결에 주도적으로 참여하겠다는 것.

끝으로 ‘디지털 혁신 기반의 스마트 행정 구현’이다.

이는 AI, 빅데이터 등 첨단 정보통신기술(ICT)을 적극 활용해 업무 프로세스를 효율화하고 요양기관과 국민이 더욱 편리하게 보건의료 서비스를 이용할 수 있는 디지털 친화적 환경을 마련해 나간다는 의미다.

구체적인 중장기적 목표로는 무엇보다 ‘기관 단위 통합관리’ 실현에 초점이 맞춰졌다.

예를 들어 입원료 이상분포기관 중심의 관리를 청구경향·자문의뢰 경향 기관까지 넓혀 2028년까지 심사 전 사업을 기관 단위로 통합 관리하는 것, 자문의뢰 효율화를 척추에서 신경차단술과 PCI 등을 거쳐 전 항목으로 확대하는 것 등이다.

AI로의 업무 전환 역시 속도를 낼 방침이다.

2026년 ‘AI 스킬 UP’, 2027~2028년 ‘AI 업무UP’, 2029년 이후 ‘AI 성과UP’의 3단계 로드맵으로 실제 진료·심사 데이터에 AI를 적용하고 정량 성과를 관리해 본부 자체 이상감지 체계를 고도화한다.

지역 의료계 및 지자체와의 상생·협력적 소통 강화의 경우 일방적인 규제나 감시 위주의 행정이 아닌 현장 중심의 상시 소통 창구를 가동하는 적극적 행정으로 전환, 의료기관이 제도 변화나 심사 기준을 정확히 이해하고 자율적으로 개선할 수 있도록 맞춤형 피드백과 컨설팅을 제공할 예정이다.

아울러 지자체의 보건의료 정책 수립 과정에 심평원의 데이터 분석 역량을 적극 지원해 상생 협력의 파트너십을 견고히 다지고, 지역민의 알 권리 및 건강 선택권을 확실하게 보장하기 위해 비급여 진료비용 및 병원 평가 정보 등 알기 쉬운 보건의료 정보를 투명하게 공개하고 정보 접근성도 높일 계획이다.

즉, 도민이 필요한 의료 정보를 쉽게 확인하고 합리적인 의료 이용을 할 수 있도록 지원함으로써 직접 체감할 수 있는 맞춤형 보건의료 복지를 실현하겠다는 뜻이다.

공공기관으로서의 사회적 책임을 다하기 위해 공정하고 투명한 업무 프로세스를 지속적으로 고도화하는 ‘투명한 윤리경영 기반의 ESG 상생 경영 실천’도 차질 없이 추진하고 대구·경북 지역사회 친환경 활동 참여, 소외계층 대상의 사회공헌 활동, 지역 경제 활성화 연계 사업 등을 수행해 지역사회와 함께 성장하는 ESG 상생 경영을 선도해 나가는 것은 덤이다.

최수경 본부장은 “앞으로도 현장의 목소리에 더욱 깊이 귀 기울이고, 전문성과 진정성을 바탕으로 지역 의료계 및 주민들과 깊은 신뢰 관계를 굳건하게 이어갈 것”이라며 “치밀하게 수립된 중장기적 목표를 차질 없이 실천해 ‘지역사회가 가장 신뢰하고 자부심을 느끼는 심평원의 대표 지역본부’로 당당하게 거듭나겠다”라고 다짐했다.