2025년 요양급여 청구 부당사례 모음(완결)
요양급여 청구는 환자 진료의 기록과 절차, 그리고 기준 준수가 한 몸처럼 맞물려 돌아가는 영역이다. 작은 착오나 기준 해석의 미세한 차이도 ‘객관적 위반 사실’이 확인되면 부당청구로 판단될 수 있는 만큼 병원 현장에서의 점검과 내부 관리가 무엇보다 중요한 것은 두말할 필요 없다. 병원신문은 전국 병원들이 실제 현장에서 발생한 주요 부당청구 사례를 미리 숙지하고 비슷한 실수를 하지 않도록 돕기 위해 보건복지부 및 건강보험심사평가원이 발간한 ‘2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집’에 수록된 사례를 토대로 ‘요양급여 청구 부당사례’ 연재를 기획했다. 해당 모음집은 현지조사에서 확인된 건강보험·의료급여 관련 부당청구 사례의 핵심 내용을 담고 있다. 병원신문 연재에서는 사례를 유형별로 정리해 소개하고 각 기관이 청구·기록·인력·비용 징수 등 일상 업무에서 특히 주의해야 할 지점을 짚어볼 예정이다. 다만 관련 법령·기준, 행정처분 및 소송 결과 등에 따라 판단이 달라질 수 있다. 부디 이번 연재가 최신 기준에 대한 상시 점검과 내부 교육·점검 체계 강화에 도움이 되길 바란다. /편집자주
◆ 미근무, 비상근 인력에 따른 부당청구
■ 요양병원 필요인력 가산 부당청구
▲ [A요양병원] 상근 방사선사가 타 요양기관 입원으로 인해 17일간 부재로 실제 근무하지 않았음에도 다음 분기 필요인력 확보에 따른 별도 보상제를 적용하여 요양급여비용 청구
▲ [B요양병원] 임상병리사가 2021년 5월 15일부터 2021년 6월 5일까지 개인질환으로 타 요양기관에 입원으로 인해 16일 이상 부재로 실제 근무하지 않았음에도 다음 분기 필요인력 확보에 따른 별도 보상제를 적용하여 요양급여비용 청구
▲ [C요양병원] 약사가 타 요양기관에 입원으로 16일 이상 부재하였으나 필요인력 확보에 따른 별도 보상제를 적용하여 요양급여비용 청구
▲ [D요양병원] 방사선실을 갖추고 있었으나 진단용 방사선 발생장치가 노후화되어 관할 시에 사용중지 신고 후 동 장비를 폐기하고, 실제 사용하지 않았음에도 필요 인력 확보에 따른 별도 보상제를 요양급여비용 청구
▲ [E요양병원] 상근 인력으로 신고한 물리치료사가 실제로는 주 2회 근무하여 상근자로 인정될 수 없음에도 해당 인력을 포함 후 필요인력 확보에 따른 별도 보상제를 요양급여비용 청구
▲ [F요양병원] 사회복지사가 다른 병원에 입원하여 2015년 7월부터 8월까지 총 33일간 근무하지 않았음에도 필요인력 확보에 따른 별도 보상 금액을 요양급여비용 청구
▲ [G요양병원] 환자수가 200명 미만에 해당되는 기관으로 약사가 주 12시간 근무하였음에도 조제업무를 전담하는 약사가 주 16시간 이상 근무한 경우에 산정할 수 있는 필요인력 확보에 따른 별도 보상금액을 요양급여비용 청구
▲ [H요양병원] 비상근 근무 또는 출산휴가 중인 방사선사 및 의무기록사를 상근 인력으로 신고하여 필요인력 확보에 따른 별도 보상금액을 요양급여비용 청구