[기획] 심평원의 ‘빅데이터 돋보기’, 대전·충청 의료 ‘관통’하다

[병원신문=정윤식 기자] 대한민국 보건의료 환경의 축소판이라 불리는 대전·충청권.

상급종합병원과 정부 출연 연구기관이 밀집한 ‘대전광역시’, 행정수도 ‘세종특별자치시’, 산업단지와 농어촌이 공존하는 ‘충청남도’, 중소 도시와 의료 취약지역이 함께 있는 ‘충청북도’까지 서로 다른 의료환경이 하나의 권역 안에 공존하고 있기 때문이다.

지역마다 의료 여건과 의료 이용 특성이 다른 만큼 의료 접근성 및 의료자원 분포에도 차이가 큰 곳이 바로 대전·충청권이다.

이런 환경 속에서 건강보험심사평가원 대전충청본부(본부장 이경수)는 4개 시·도를 아우르는 광역 권역의 중심에 자리하고 있다.

심평원 대전충청본부는 이 같은 지역 특성을 고려해 홍승권 심평원장의 주요 관심사이기도 한 △데이터 기반 심사 △디지털 업무혁신 △보건의료 빅데이터 지원을 세 가지 핵심 과제로 추진하고 있다.

1988년 1월 의료보험연합회 대전지부로 출범해 2024년 1월 현재의 명칭으로 간판을 바꿔 단 38년 역사의 심평원 대전충청본부는 국토의 약 16.6%(1만6,683k㎡), 전국 인구의 10.8%(약 555만 명)를 담당하는 매머드급 지역본부다.

특히, 관할 구역 내 65세 이상 인구가 약 117만 명으로 고령화율이 21%에 달해 의료 수요가 가파르게 증가하는 특징을 지녔을 뿐만 아니라 2026년 3월 기준 관할 요양기관은 1만624개 소(전국의 10.1%), 연간 심사 건수는 1억6,410만 건(10.6%), 심사 금액은 11조4,391억 원(8.3%)으로 전국 12개 지역본부 중 세 번째로 큰 규모를 자랑한다.

대부분의 심평원 지역본부가 1~2개 시·도를 담당하는 것과 달리 심평원 대전충청본부는 4개 시·도를 관할하는 것이 가장 큰 특징이다.

심평원 대전충청본부에는 현재 70명의 정예 전문 인력이 고객지원부, 심사평가1부, 심사평가2부 등 3개 부서에 배치돼 의료자원 현황 관리부터 선별집중심사, 지역심사평가위원회 운영, DRG 및 심사 사후관리, RPA 업무혁신, 유관기관 협력, 재심사 조정청구, 이의신청·심판청구, 진료비 확인, 권리구제 등 방대한 실무를 빈틈없이 소화하고 있다.
 

최근 인구 고령화와 신의료기술 확대로 진료비 청구 양상이 복잡해짐에 따라 기존 건별 심사로는 한계가 뚜렷해졌다는 것이 의료계의 중론이다.

이에 심평원 대전충청본부는 기관별·항목별 진료비 변동 추이와 패턴을 종합 분석하는 ‘데이터 기반 심사’로 체질을 개선했다.

선정된 기관과 항목을 대상으로 심사 전·후 진료 경향을 지속적으로 모니터링하고 1대1 맞춤형 정보제공(2025년 70개소 → 2026년 상반기 70개소), 그룹 간담회(42개소 → 40개소), 분석심사 대면 중재(111개소 → 85개소) 등을 촘촘하게 전개하며 자율적 진료 행태 개선을 유도 중인 것.

필요한 경우에는 의학적 근거와 심사 기준에 기반한 집중 심사와 방문 심사도 실시하고 있는 심평원 대전충청본부다.

물리적 거리가 멀고 전담 인력이 부족한 충남 서해안권과 충북 북부권 등 중소병원·의원급을 향한 스킨십도 대폭 강화했다.

잦은 급여기준 변경에 따른 현장의 혼선을 막고자 카카오 채널(월 단위)과 분기별 소식지를 발행하고 있으며, 원거리 의료기관을 위한 ‘찾아가는 맞춤형 현장 컨설팅(2026년 상반기 6개소)’을 3분기부터 본격적으로 확대 운영해 의료기관이 현장에서 체감할 수 있는 지원을 강화할 계획이다.

이경수 본부장은 “지방의료원 등은 필수의료를 담당하면서도 심사·청구 업무를 전담할 인력이 충분하지 않은 경우가 많아 실무 지원에 대한 수요가 높다”며 “청구 오류가 자주 발생하는 항목, 진료경향 이상 항목, 의료자원 신고 등 기관별 현장 컨설팅을 맞춤형으로 제공해 적정 진료환경을 함께 만들어 갈 것”이라고 말했다.
 

심평원 대전충청본부는 원주 본원 홍승권 심평원장의 인공지능(AI) 및 디지털 전환 기조에 발맞춰 반복적인 행정 업무를 ‘로봇 프로세스 자동화(RPA)’로 대체하며 혁신을 선도하고 있는 것으로 유명하다.

물리치료 인정비율 사후관리(자동 계산 등) 업무에 RPA를 적용해 연간 처리시간을 1,296시간에서 36시간으로 대폭 단축한 것 등이 대표적인 사례인데, 절감된 업무시간은 현장 지원과 의료기관 컨설팅 등 전문성이 필요한 업무에 더욱 집중하는 선순환 구조의 확립 계기가 됐다.

이경수 본부장은 “올해는 한방 물리요법과 가정간호 분야, 보완자료 요청 및 접수 관리까지 자동화를 확대하고 있다”고 전했다.

이 본부장은 이어 “심평원 원주 본원 AI 심사 체계에서 전문 심사 대상을 발굴하면 지역본부가 정밀 심사를 이어가는 유기적 공조도 안착 단계에 접어들었다”며 “향후 전국 지역본부에 공유해 업무 정확성과 효율성을 높여 나갈 방침”이라고 부언했다.

한편, 심평원 대전충청본부는 임직원들의 전문성과 AI 활용 역량 강화에도 지속적으로 투자하고 있다.

심사위원 AI 영상판독 활용 교육 및 신규 심사위원 1:1 멘토링, 전 직원을 대상으로 RPA 활용 교육, 전문의학 교육, DW 데이터분석 챌린지 등이 그것이다.
 

단순 심사기관을 넘어 보건의료 데이터를 지역 정책으로 연결하는 ‘데이터 허브’로 진화한 점은 심평원 대전충청본부만의 독보적 차별성이다.

실제로 심평원 대전충청본부는 2021년 3개 권역(대전·충남·충북) 공공보건의료지원단과 업무협약을 맺고 정기 협의체를 운영하며 지역의료 현안을 분석한 후 정책 수립을 지원하는 데이터 협력체계를 구축해 왔다.

연구 목적과 분석 단위, 필요한 변수까지 연구자와 함께 설계하고 필요한 통계자료를 맞춤형으로 제공하는 것은 물론 연구 결과가 실제 정책으로 이어질 수 있도록 전 과정에 걸쳐 협력해 온 것이다.

이러한 빅데이터 협력을 기반으로 심평원 대전충청본부는 현재까지 △대전 의료용 마약류 사용 현황 △충남 거주 수진자의 관내·외 의료이용 △충북 심뇌혈관질환 환경 분석 등을 잇달아 지원했으며, 올해도 권역별 의료 현안에 맞춰 △대전 산부인과 중심 필수의료 강화 △충남 의사 인력 수급 분석 △충북 필수 의사 확보 정책 데이터 분석 등을 적극 지원 중이다.

무엇보다 심평원 대전충청본부의 빅데이터 기반 행정이 지역 필수의료 인프라 확충으로 이어진 가장 극적인 사례는 ‘충주의료원 심뇌혈관센터 개소’다

충북 북부권은 심뇌혈관 응급환자 및 중증 환자의 서울·원주 등 타 지역 유출이 심각한 의료 취약지다.

이를 타개하고자 심평원 본원은 지난 2023년 충청북도와 업무협약을 체결, 이듬해 본원 연구직 2명이 심평원 대전충청본부로 최초 파견돼 충청북도와 공동 연구를 수행했다.

양 기관은 빅데이터를 통해 기능 강화의 당위성을 입증한 연구를 발판 삼아 2025년 3월 충주의료원 심뇌혈관센터가 정식으로 문을 여는 데 결정적인 역할을 했다.

이는 심평원의 보건의료 빅데이터가 실제 지역 의료정책과 의료 인프라 구축으로 이어진 의미 있는 사례로 손꼽힌다.

나아가 심평원 대전충청본부는 정책 지원에 그치지 않고 대전대학교, 공주대학교, 건양대학교 등 지역 대학 3곳의 4개 학과와 손잡고 2025년 한 해 152명의 보건의료 빅데이터 전문 인재를 양성했으며 특히, 공주대는 심평원 본원 ‘보건의료 빅데이터 활용 경진대회’에서 우수상을 수상하는 성과를 거뒀다.

올해는 6개 대학 6개 학과로 맞춤형 빅데이터 교육을 더욱 확대해 지역 인재 양성에 앞장설 예정이다.

이경수 본부장은 “연구자가 필요한 데이터를 보다 효율적으로 활용할 수 있도록 연구 환경 개선을 추진함과 동시에 심평원 본원과 협력해 연구자의 분석 편의성과 활용성을 지속적으로 높여 나가겠다”며 “심사기관의 역할을 넘어 빅데이터를 기반으로 지역 보건의료 정책과 의료현장을 연결하는 협력 파트너로서 자리매김할 수 있도록 최선을 다하겠다”고 약속했다.
 

심평원 대전충청본부는 6년 연속 ‘지역사회공헌 인정기관’ 최고 등급(S) 및 보건복지부 장관상 수상 등으로 비춰볼 때 다른 지역본부보다 ESG 경영의 범위와 깊이가 남다르다고 자평한다.

중증장애인 및 유아 무료 구강검진(2024~2025년 2,500명), 소아암 환아 나눔 행사(수건·양말 등 119만 원 상당 지원), 명절 복지시설 후원 등 의료·복지 사각지대 해소에 팔을 걷어붙였으며 로컬푸드 라온아띠협동조합 및 전통시장과 연계해 최근 5년간 44회의 장보기를 통해 1,795만 원의 구매 실적을 올렸고, 서구 지역자활센터와 손잡은 사옥 출장 세차 사업으로 2025년 50명의 취약계층 일자리를 창출하며 지역 경제에 활력을 불어 넣었다.

환경 분야에서 ESG 성과도 뚜렷하다.

5개 기관과 협력한 폐의약품 안심 처리 사업은 2025년 332kg을 수거해 전년(16kg) 대비 무려 20.8배 급증했고, 임직원들이 모은 플라스틱 병뚜껑 4,188개를 업사이클링해 ‘꿈돌이 키링’ 등 친환경 제품을 제작해 제로웨이스트숍 등에 판매하며 자원순환을 실천했다.

내부적으로는 전 직원 소통 채널 ‘소통방통’과 노사 간담회를 통해 신규 냉난방 설비 및 인체공학적 집기를 확충했고, 스트레칭 위주의 ‘웰니스 프로그램(7개 팀 78명 참여)’, 직원 간 소통과 재충전을 위한 문화·여가 프로그램 ‘행복한 일터 만들기’ 등을 전개하며 일할 맛 나는 유연한 조직문화를 뿌리내리고 있다.