2025년 요양급여 청구 부당사례 모음(5)
요양급여 청구는 환자 진료의 기록과 절차, 그리고 기준 준수가 한 몸처럼 맞물려 돌아가는 영역이다. 작은 착오나 기준 해석의 미세한 차이도 ‘객관적 위반 사실’이 확인되면 부당청구로 판단될 수 있는 만큼 병원 현장에서의 점검과 내부 관리가 무엇보다 중요한 것은 두말할 필요 없다. 병원신문은 전국 병원들이 실제 현장에서 발생한 주요 부당청구 사례를 미리 숙지하고 비슷한 실수를 하지 않도록 돕기 위해 보건복지부 및 건강보험심사평가원이 발간한 ‘2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집’에 수록된 사례를 토대로 ‘요양급여 청구 부당사례’ 연재를 기획했다. 해당 모음집은 현지조사에서 확인된 건강보험·의료급여 관련 부당청구 사례의 핵심 내용을 담고 있다. 병원신문 연재에서는 사례를 유형별로 정리해 소개하고 각 기관이 청구·기록·인력·비용 징수 등 일상 업무에서 특히 주의해야 할 지점을 짚어볼 예정이다. 다만 관련 법령·기준, 행정처분 및 소송 결과 등에 따라 판단이 달라질 수 있다. 부디 이번 연재가 최신 기준에 대한 상시 점검과 내부 교육·점검 체계 강화에 도움이 되길 바란다. /편집자주
◆ 미근무, 비상근 인력에 따른 부당청구(간호 인력)
■ 입원환자 간호관리료 차등제 부당청구
▲ [A병원] 간호간병통합병동에 근무하는 간호사 11명에 대해 일반병동에 근무하는 것으로 신고하여 간호등급 인력에서 제외하지 않고 입원환자 간호관리료 차등제를 위반하여 요양급여비용 청구
▲ [B병원] 외래주사실에서 외래환자 주사업무를 전담하는 간호사를 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고 후 산정받을 수 없는 등급의 간호 인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 수가로 요양급여비용 청구
▲ [C병원] 입원환자 전담인력으로 볼 수 없는 간호인력 총괄 업무를 담당하는 간호과장을 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고 후 산정받을 수 없는 등급의 간호 인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 수가로 요양급여비용 청구
▲ [D병원] 간호사가 화상센터 내 화상치료실에서 상근으로 근무를 하면서 함께 라운딩할 때만 병동에 갔음에도 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고 후 산정받을 수 없는 등급의 간호 인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 수가로 요양급여비용 청구
▲ [E병원] 간호사가 응급실에 근무하면서 실제 병동 입원환자 간호를 담당하지 않았음에도 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고 후 산정받을 수 없는 등급의 간호 인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 수가로 요양급여비용 청구
▲ [F한방병원] 야간전담정규직 전일제 근무 간호사의 근무시간을 주 40시간으로 신고하였으나 실제로는 주 36~40시간 미만을 근무하여 간호사 0.9인으로 산정하여야 함에도 1인으로 산정하여 입원환자 간호관리료 차등제 산정 등급을 1등급 높은 등급으로 산정하여 요양급여비용 청구
■ 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 부당청구
▲ [G병원] 일반병동 또는 중환자실에 근무하지 않았거나 파견(PRN) 또는 겸임한 간호사로 확인되었으나, 일반병동 또는 중환자실(외과/내과) 간호 인력으로 신고하여 입원환자 간호관리료 및 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제를 실제와 다르게 요양급여비용 청구
▲ [H병원] 일반병동에서 근무하는 간호사를 중환자실 전담간호사로 신고 후 산정받을 수 없는 등급의 간호 인력 확보 수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 수가로 요양급여비용 청구
▲ [I병원] 육아휴직으로 근무하지 아니하였거나 중환자실에 근무하지 않고, 병동에 근무하였음에도 중환자실 입원환자 간호업무를 전담한 인력으로 신고 후 산정받을 수 없는 등급의 간호 인력 확보 수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 수가로 요양급여비용 청구
■ 요양병원 입원료 차등제 부당청구
▲ [J요양병원] 2022년 3분기부터 2023년 3분기까지 환자 수 평균이 실제보다 적게 신고 되었고, 간호사 A는 단시간(주 40시간 미만) 근무자로 신고하여 2022년 3~4분기, 2023년 2~3분기의 간호 인력 등급이 실제로는 2등급임에도 1등급으로 요양급여비용 청구
▲ [K요양병원] 간호조무사 6명을 간호 인력 신고를 누락함에 따라 2022년 2분기부터 2025년 2분기까지 요양병원 간호사 비율이 간호 인력의 2/3 이상이 아님에도 ‘요양병원 간호사 2/3 이상 확보(1일당)(AB001)’로 요양급여비용 청구
▲ [L요양병원] 고주파실 외래 근무 및 원무과 행정업무 등 담당 간호사를 실제 근무 내역과 다르게 병동 전담 간호 인력으로 신고하여 입원료 차등제 적용 시 2등급임에도 1등급으로 적용하여 요양병원입원료 청구