2025년 요양급여 청구 부당사례 모음(2)
요양급여 청구는 환자 진료의 기록과 절차, 그리고 기준 준수가 한 몸처럼 맞물려 돌아가는 영역이다. 작은 착오나 기준 해석의 미세한 차이도 ‘객관적 위반 사실’이 확인되면 부당청구로 판단될 수 있는 만큼 병원 현장에서의 점검과 내부 관리가 무엇보다 중요한 것은 두말할 필요 없다. 병원신문은 전국 병원들이 실제 현장에서 발생한 주요 부당청구 사례를 미리 숙지하고 비슷한 실수를 하지 않도록 돕기 위해 보건복지부 및 건강보험심사평가원이 발간한 ‘2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집’에 수록된 사례를 토대로 ‘요양급여 청구 부당사례’ 연재를 기획했다. 해당 모음집은 현지조사에서 확인된 건강보험·의료급여 관련 부당청구 사례의 핵심 내용을 담고 있다. 병원신문 연재에서는 사례를 유형별로 정리해 소개하고 각 기관이 청구·기록·인력·비용 징수 등 일상 업무에서 특히 주의해야 할 지점을 짚어볼 예정이다. 다만 관련 법령·기준, 행정처분 및 소송 결과 등에 따라 판단이 달라질 수 있다. 부디 이번 연재가 최신 기준에 대한 상시 점검과 내부 교육·점검 체계 강화에 도움이 되길 바란다. /편집자주
◆ 산정기준 위반청구(행위)
■ 개인 정신치료의 산정기준 위반
▲ [A병원] ‘기타 우울에피소드(F328)’ 상병으로 내원한 수진자에게 개인정신 치료를 청구하면서 치료행위에 대한 내용(경과기록)을 진료한 정신과 전문의가 진료 시 작성하지 않고 직원들이 대신 작성하였고, 이를 요양급여비용 청구.
■ 영상의학과 전문의 판독 가산 산정기준 위반
▲ [B병원] 영상의학과 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고 타 진료과의 전문의가 진료기록부에 판독소견을 기록한 후 판독료(소정점수) 10%의 가산료를 산정 후 요양급여 비용 청구.
■ 혈액투석의 야간·공휴 가산 산정기준 위반
▲ [C병원] ‘상세불명의 만성 신장병(N189)’으로 2019년 12월 1일부터 2020년 4월 23일까지 혈액투석을 60회 실시한 수진자에 대하여 그 중 26회는 응급진료가 아닌 예정된 일정에 의한 18시~09시 또는 공휴일에 받은 혈액투석이었음에도 혈액투석소정점수의 50%를 가산 후 요양급여비용 청구.
■ 변증 기술료의 산정기준 위반
▲ [D병원] ‘요추의 염좌 및 긴장(S3350)’ 상병으로 내원한 수진자의 진료기록부에 변증을 확인할 수 있는 기록이 없음에도 변증기술료를 요양급여비용 청구.
◆ 산정기준 위반청구(약제·치료재료)
■ 의약품 증량청구
▲ [E병원] 푸라콩주 1앰플을 수진자 2인에게 나누어 분할 투여하고, 수진자 1인당 1앰플씩 투여한 것으로 요양급여비용 청구.
▲ [F병원] 슈넬리보스타마이신주1g을 제일멸균주사용수20ml에 MIX하여 수진자 2인에게 0.5g씩 나누어 분할 투여하고, 수진자 1인당 1바이알씩 투여한 것으로 요양급여비용 청구.
■ 혈액 투석액의 증량청구
▲ [G병원] ‘만성신장병(N185)’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 혈액투석액 ‘프레졸(에이액)’을 실제 5L(1회당)만 사용하고, ‘프레졸(에이액) 10L(1회당) 사용한 것으로 증량하여 요양급여비용 청구.
■ 의료용 산소 산정기준 위반청구
▲ [H요양병원] 의약품, 의료기기 복합조합 품목으로도 허가되지 않은 산소 발생기(MOSS-300S, MOSS-450S, 주식회사 엔에프)에서 발생되는 산소를 투여 후 산소(699900020), 산소흡입[1일당](M0040)을 요양급여비용 청구.
■ 치료재료대 산정기준 위반
▲ [I병원] 급여기준을 초과하여 급여대상 치료재료를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없음에도 ‘외측상과염(M771)’ 등의 상병으로 입원한 수진자에게 HEARTRODE ECG ELECTRODE(코드 K0001040)을 2일에 5개 이상 산정하는 등 인정 개수를 초과 사용하고, 동 재료대 비용을 수진자에게 전액 본인부담시키는 방법으로 과다징수.
◆ 요양기관 외 진료 등 산정기준 위반청구
■ 기본 진료료 및 검사료 위반
▲ [J병원] 대상기간 중 미허가 면적에 한방척추관절센터, 한방치매센터를 개소하면서 요양기관 소재지 변경 및 면적 확장에 대한 변경신청서를 제출하지 않고, 해당 센터를 운영하며 한방척추관절센터 및 한방치매센터 진료과 진료를 위해 내원한 수진자에게 진찰 및 한방치료 등을 실시하고, 요양급여비용 청구.
▲ [K병원] 주요시설 변동 사항의 변경허가를 받지 않고, 치료실, 낮병동 등을 설치하여 진료하고, 요양급여비용 청구.
▲ [L병원] 재택치료 환자관리를 담당한 간호사가 요양기관에서 지급한 휴대전화기를 이용하여 환자의 건강상태 등을 요양기관 외의 장소(본인 자택 등)에서 모니터링하고 생활치료센터·재택치료 진료지원시스템에 기록하였음에도 ‘재택치료 환자관리료(AH225)’ 또는 ‘재택치료 환자관리료-24시간 Ⅰ형(AH225)’을 요양급여비용 청구.