2025년 요양급여 청구 부당사례 모음(1)
요양급여 청구는 환자 진료의 기록과 절차, 그리고 기준 준수가 한 몸처럼 맞물려 돌아가는 영역이다. 작은 착오나 기준 해석의 미세한 차이도 ‘객관적 위반 사실’이 확인되면 부당청구로 판단될 수 있는 만큼 병원 현장에서의 점검과 내부 관리가 무엇보다 중요한 것은 두말할 필요 없다. 병원신문은 전국 병원들이 실제 현장에서 발생한 주요 부당청구 사례를 미리 숙지하고 비슷한 실수를 하지 않도록 돕기 위해 보건복지부 및 건강보험심사평가원이 발간한 ‘2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집’에 수록된 사례를 토대로 ‘요양급여 청구 부당사례’ 연재를 기획했다. 해당 모음집은 현지조사에서 확인된 건강보험·의료급여 관련 부당청구 사례의 핵심 내용을 담고 있다. 병원신문 연재에서는 사례를 유형별로 정리해 소개하고 각 기관이 청구·기록·인력·비용 징수 등 일상 업무에서 특히 주의해야 할 지점을 짚어볼 예정이다. 다만 관련 법령·기준, 행정처분 및 소송 결과 등에 따라 판단이 달라질 수 있다. 부디 이번 연재가 최신 기준에 대한 상시 점검과 내부 교육·점검 체계 강화에 도움이 되길 바란다. /편집자주
가. 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓청구 사례
① 투약 및 주사료 거짓청구
1. [A병원] ‘상세불명의 치매(F03)’ 등의 상병으로 2019년 12월 14일부터 2019년 12월 26일까지 13일간 입원한 수진자에게 디멘틴정(661900170) 13일분 총 25정을 처방･투약하지 않았음에도 시행한 것으로 진료기록부에 거짓 기록하고 요양급여비용 청구. 또한 요양병원 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군 등 다수의 환자에게 디멘틴정(661900170)을 투여하지 않았음에도 투여한 것으로 진료기록부에 기록하고 요양급여비용 청구.
2. [B병원] ‘식도염을 동반한 위-식도 역류병(K210)’ 등의 상병으로 2018년 12월 9일 내원한 수진자에게 상부소화관내시경검사를 시행하며, 히스판주(670604055)를 투여하지 않았으나 전산 프로그램상 내시경검사 청구시 히스판주와 주사 기료가 자동으로 입력되게 설정하여 수진자에게 본인부담금 징수 및 요양급여비용 청구.
② 정신요법료 거짓청구
1. [C병원] ‘알콜의 의존증후군(F102)’ 등의 상병으로 입원한 수진자에게 정신증상의 악화로 정신의학적 응급처치를 실시한 시간에 시행하지 않은 일반집단정신치료-지지 표현적 집단정신치료(NN021)를 요양급여비용 청구.
나. 무자격자가 실시한 진료비(약제비) 거짓청구 사례
① 무자격자가 시행한 이학요법료 부당청구
1. [D병원] 물리치료사가 상근하지 않는 산후조리원에 입소한 산모에게 첫 날만 의사가 진료하여 물리치료를 일시 처방하고 이후에는 의사의 진료없이 간호조무사가 물리치료를 실시한 후 ‘재진-물리치료, 주사 등을 시술받은 경우(AA222)’를 요양급여비용 청구.
2. [E병원] 단순재활치료료 재활저출력레이저치료(MM085)는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의가 상근하여야 하며 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 의해 산정할 수 있으나 가정의학과 전문의가 재활저출력 레이저치료(MM085)를 처방 후 요양급여비용 청구.
3. [F병원] 전문재활치료료 중추신경계발달재활치료(MM105)는 중추신경계 장애로 인한 발달지연 및 근육마비와 경직의 치료를 목적으로 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 실시한 경우에 산정 가능하나, 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 이수하지 않은 물리치료사가 중추신경계발달재활치료(MM105)를 실시 후 요양급여비용 청구.
4. [G병원] ‘지주막하출혈의 후유증, 기타 마비성 증상(I69007)’ 상병으로 입원한 수진자에게 재활의학과 전문의가 근무하지 않은 기간에 중추신경계발달재활치료(MM105)를 시행 후 요양급여비용 청구.
② 무자격자가 조제한 약제비 부당청구
1. [H병원] 의료자원 신고에 약사를 개설 당시부터 허위로 등재하며 실제 약사가 없어서 의사 본인이 직접 조제 또는 이에 준하는 지휘·감독 하에 조제하여야하나, 간호조무사에게 전달하여 처방 약제를 조제하게 한 후 요양급여비용 청구.
2. [I병원] 의사가 약품을 처방하면 약사가 약제실에서 처방내역을 확인하고, 약제를 조제하였으나 약사 부재 시에는 약제실 직원인 간호조무사가 의사의 구체적이고, 개별적인 지시･감독 없이 처방 약제를 조제한 후 요양급여비용 청구.
다. 의료행위 증량 청구 사례
① 방사선료 및 방사선필름 증량 청구
1. [J병원] ‘발목의 연소성 골연골증(M926)’ 상병으로 내원한 수진자에게 방사선단순영상 진단 시 실제로는 양측발을 동시 1회, 우측과 좌측 발에 대해 각 1회씩(총 3회) 촬영하였으나 족골 2매 2회로 요양급여비용 청구.
2. [K병원] ‘상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염’ 상병으로 내원한 수진자에게 양측 수근골을 동시에 촬영하고, 수근골 1매를 1*1회로 청구하여야 하나 수근골 1매를 2*1회로 증량하여 요양급여비용 청구.
라. 요양급여비용 거짓청구 사례
① 면허증 대여 등으로 인력신고 후 요양급여비용 거짓청구
1. [L병원] 일반의가 2020년 1월 8일부터 2020년 2월 25일까지 재활의학과 전문의의 면허증을 대신 사용하여 ‘운동치료-복합운동치료(MM102)’, ‘중추신경계발달재활치료(MM105)’ 등을 처방한 후 실제 진료한 것처럼 진료기록부에 기재하고 요양급여비용 청구.