[기획] 경기남부 ‘심사·청구’의 진화…‘적극행정’이 핵심

[병원신문=정윤식 기자] 건강보험심사평가원 경기남부본부(본부장 김태성)는 전 국민 의료보험 적용에 따라 경인권 의원급 진료비 심사와 지급 업무를 효율적으로 처리하기 위해 1989년 10월 1일 의료보험연합회 경기지부로 첫 발걸음을 뗐다.

이후 2000년 7월 건강보험심사평가원 수원지원으로 명칭을 변경하며 병원급 심사까지 업무 범위를 확대했으며, 2017년 1월 1일부터는 종합병원 진료비 심사 업무도 함께 수행했다.

2016년 3월 경기북부지역 이관(의정부지원), 2017년 7월 인천지역 이관(인천지원)에 따라 현재 경기도 남부 총 21개 시·군을 관할하고 있으며, 지역 사무소의 역할과 기능 강화를 위해 2024년 1월 1일부터 경기남부본부로 명칭이 변경됐다.

심평원 경기남부본부가 관할하는 요양급여비용 심사와 의료자원 현황 관리는 전국 요양기관의 약 17.3%에 해당하는 총 1만8,083개(2025년 10월 말 기준).

심사 규모는 2024년 기준 청구건수 약 2억8천4백만 건, 요양급여비용 약 18조6,084억 원으로 전국 12개 본부 중 두 번째로 큰 규모다.

현재 심평원 경기남부본부에는 행정, 심사, 전산직 등으로 구성된 130여 명의 직원이 근무하고 있다.

본부 운영 총괄, 요양기관 현황 관리 및 정보화 지원을 담당하는 ‘고객지원부’와 요양급여비용 심사를 담당하는 ‘심사평가1부’, ‘심사평가2부’ 총 3개의 부로 구성됐다.

심평원 경기남부본부는 관할지역의 요양급여심사뿐만 아니라 민원 응대, 심평원 대국민 건강정보 서비스 홍보, 보건의료 빅데이터 제공 등 종합 행정서비스로 고객 만족도를 높이고 있다.
 

경기남부 지역은 인구 규모와 요양기관 증가율이 전국 최상위권을 기록하고 있는 특징을 지녔다.

산업단지와 택지조성 등으로 최근 10년간 인구 유입이 지속되며 행정구역상 대한민국에서 가장 많은 인구가 거주하는 지역으로 자리 잡은 것.

2019년부터는 서울보다 인구수가 많아졌으며, 관할 요양기관 수(종합병원 이하) 증가율도 12개 지역본부 가운데 가장 높은 수준이다(12.9% 증가, 2021년 대비 2025년 10월 말 기준).

특히 지역본부 중 가장 많은 종합병원, 요양병원, 한방병원을 관할하고 있어 심평원 경기남부본부의 중요성은 더욱 커지는 추세다.

이처럼 갈수록 성장하는 지역인 만큼 한정된 인력 대비 증가하는 진료비 청구 및 심사 건수 등의 효율적인 업무 처리를 위해 심평원 경기남부본부는 ICT 및 데이터 기반 업무혁신에 박차를 가하고 있다.

그 예로 2025년 시범사업으로 의료기관의 반복적 단순청구 오류에 대한 안내 방식 개선을 위한 ‘웹팩스 자동 안내’와 ‘기관 수정 시 심사자 자동 알림’ 시스템을 들 수 있다.

단순청구오류(치료재료대 미신고 조정코드 F)건에 대해 기관 안내 시 ‘RPA(Robotic Process Automation)’를 활용하고, 기관이 오류를 수정하면 심사자가 알림을 받고 해당 내용을 바로 수정할 수 있도록 자체 화면을 개발했는데, 이를 통해 내부적으로는 업무 생산성을 높이고, 처리 절차의 체계성과 신속성을 강화하는 등 심사 과정의 효율성을 제고했다.

대외적으로는 요양기관의 반복적인 재청구 관행을 개선하는 등 기관의 행정력 낭비 예방에 기여하는 성과를 냈다.

또한 진료비 미청구 기관을 자동 선별하고, 해당기관에 문자·웹팩스 자동 안내 시스템을 구축(2024년)하고 적용(2025년)해 요양기관 1,326개소가 미청구 진료비 약 148억 원을 되찾을 수 있도록 지원한 심평원 경기남부본부다.

이에 그치지 않고 업무 자동화를 통해 절감된 인력은 청구 인프라가 취약한 소규모 의료기관의 대면상담, 대규모 의약단체 행사(경기약사학술대회 등) 홍보부스 운영, 요양기관 일대일 현장컨설팅 등에 활용하는 등 요양기관의 실질적인 행정부담 완화와 만족도 향상으로 연결됐다.

아울러 심평원 경기남부본부는 그간의 경향 데이터 분석 결과 의료자원 신고 과정에서 착오가 빈번한 유형은 병원급 신규 개설 기관임을 확인, 이를 맞춤형으로 타겟팅한 신규사업을 전개해 2025년 상반기에 개설된 병원·요양병원·한방병원 대상 맞춤형 대면(4기관)·서면(6기관) 사전컨설팅을 추진, 요양기관이 자율적으로 예방적·적정 의료환경을 구축할 수 있도록 뒷받침했다.

이 같은 ICT 및 데이터 기반의 업무혁신은 요양기관의 권리를 구제하고 적정진료 환경 조성에 기여함으로써 경기남부 지역 보건의료 질 향상의 선순환으로 이어질 것이라는 게 심평원 경기남부본부의 기대다.
 

심평원 경기남부본부는 의료 현장과 원주 본원의 소통 창구로서 정책의 전달자이자 제도 대선의 가교 역할을 담당하기 위해 의료계와의 접점을 지속적으로 넓혀 온 것으로 유명하다.

올해 진행된 의약단체 간담회 총 31회(시군 의약단체장 간담회 21회, 경기도 의약단체장 간담회 10회)에서 논의된 총 44건의 의견을 본부 자체 및 본원 협업 등으로 세분화해 환류하는 등 현장 중심의 의견이 정책에 반영될 수 있도록 기반을 다졌다.

의약단체의 주요 의견 및 요구사항을 살펴보면 심사기준 주요 제·개정 사항 등에 대한 적시성 있는 정보 제공, 직종별 주요 요양급여기준 교육 강화 등이 주를 이뤘다.

이에 심평원 경기남부본부는 시·공간 제약을 극복하기 위해 소통 채널인 본부 자체 ‘카카오알림톡’을 신설했고 직종별로 의료 현장에 필요한 맞춤정보를 연 3회, 총 26건(직종별 10건, 공통안내 16건) 제공했다.

실제로 사후 만족도 조사에서 ‘정보의 현업 도움 여부’에 96.4%가 긍정적으로 답변, 현장 중심의 소통 성과를 확인했다.

이와 함께 진료비 증가, 사회적·정책적 이슈 항목에 대한 집중관리를 통해 요양기관의 자율적 진료경향 개선을 지원했다.

서면·유선 안내뿐 아니라 대면 중재를 확대했고, 심사 직원과 더불어 심사위원의 중재 참여를 통해 요양기관의 심사 수용성을 제고한 결과 결과 올해 총 229기관이 간담회 또는 대면 중재를 받았다.

최근에는 의과·한의과 등 신규개설 의료기관을 대상으로 의료자원 현황 관리, 다빈도 착오 청구 사례 관련 심사기준 및 세부 청구방법 등 직능별 맞춤 교육(의과 140명, 한의과 25명)을 전개해 높은 호응을 얻은 바 있다.
 

심평원 경기남부본부는 전국 12개 본부 중에서도 ‘원택트(One-Contact) 서비스를 가장 적극적으로 확장한 곳으로 꼽힌다.

의료기관은 심사·평가·자원관리 등 다양한 청구 업무를 수행하는 과정에서 각 정보가 분야별로 분산돼 있어 정보를 별도로 찾아서 확인해야 하는 등 불편함이 존재한다.

이를 인지한 심평원 경기남부본부는 의료기관이 원하는 시점에 필요한 정보를 한 번에 모아 제공하는 원택트 서비스를 개발해 2022년부터 적극 운영하고 있다.

원택트 서비스란 원주 본원에서 운영하는 ‘심사·평가 종합컨설팅’에서 제공되는 8개 사업 외 ‘자원·전산·사후·민원’ 영역을 포함해 한 번에 종합적인 정보를 제공, 의료기관의 사전 예방을 통한 자율적 적정진료를 지원하는 서비스를 의미한다.

원택트 서비스는 현장의 요구와 특성을 파악하기 위한 지속적인 소통을 기반으로 발전한 게 특징으로, 특히 심평원 경기남부본부만의 맞춤사업으로 차별화된 ‘확장형 원스톱 플랫폼’으로 자리매김했다.

기관별 특성을 반영한 맞춤형 정보 제공과 예방 중심 서비스가 더해지면서 적정진료 유도 효과가 두드러졌고, 통합된 정보 제공으로 의료기관의 만족도가 지속적으로 향상(2022년 90.1점 → 2023년 91.2점 → 2024년 92.7점 → 2025년 95.9점)한 것이 그 방증이다.

이 같은 노력의 결과로 심평원 경기남부본부는 원주 본원에서 실시한 ‘2025년 적정진료 환경조성 우수본부 포상’에서 ‘최우수 본부’로 선정되는 쾌거를 이뤘다.

이는 의료계와의 소통 강화와 협력체계 구축을 기반으로 다각적인 현장 맞춤형 사업을 통해 적정진료 환경 조성에 매진한 결과라고 볼 수 있다.
 

심평원 경기남부본부는 의료행정 기관의 역할을 넘어 지역사회와 함께하는 공공기관으로서의 책임을 강조하기 위해 높아진 국민의 의료정보 수요에 발맞춰 지역 소비자단체 네트워크를 활용한 심평원 대국민 건강정보 서비스 홍보에 주력 중이다.

소비자단체 전문 강사를 대상으로 ‘내가 먹는 약! 한눈에 서비스’ 등 주요 서비스 교육을 실시하고 전문 강사가 장애인·고령자 등 정보 취약계층 약 1,500명에게 해당 내용을 전달해 심평원의 건강정보 서비스 인지도를 높인 것 등을 예로 들 수 있다.

또한 알기 쉽고 간결한 카드뉴스를 제작해 10개 소비자단체 임원진에게 배포하고 해당 내용을 31개 경기도 시·군, 5만여 명의 회원에게 공유하는 등 지역 네트워크를 활용한 현장 중심의 사업으로 공공서비스 홍보 효과를 극대화했다.

심평원 경기남부본부는 보건의료 공공기관으로서 보유한 고유의 전문 인프라를 통해 지역사회의 현안 해결과 공동 상생 발전을 위한 다양한 사회공헌 활동도 전개했다.

올 한 해 지역대학 의료소프트웨어개발과 등 보건의료분야 재학생 대상 심평원 보건의료 빅데이터 활용 교육 제공(6회)을 시작으로 △의료 취약계층 건강관리 프로그램으로 수원역 노숙인 무료진료 봉사 9회(95명 진료 지원) 및 어르신 건강관리 프로그램 9회(206명 참여) △생물다양성 보전을 위한 플로깅 활동(4회, 41kg 쓰레기 수거) △1사1촌 도서기부 등 나눔 캠페인(양평 명달리마을 도서 204권 기증) △지역사회 일자리 창출(시니어서비스맨 등 4개 사업 총 189명, 2025년 3분기 기준) 및 사회복지시설 사랑나눔(직원성금 포함 약 486만 원, 2024년 기준) 등 그 종류도 다양하다.

꾸준한 노력의 결실은 보건복지부와 한국사회복지협의회가 공동 주관한 ‘2025년 지역사회공헌인정제’에서 5년 연속 인정패 획득 및 보건복지부 장관상 수상으로 입증됐다.

눈에 띄는 부분은 동일 유형 기관 중 상위 1.8%에 선정되는 등 심평원 경기남부본부의 ‘공공기관 사회적 책임 이행 성과’가 대외적으로 인정받았다는 점이다.

심평원 경기남부본부는 직원들이 안전하고 편안한 환경에서 근무하는 것의 중요성도 잊지 않고 다양한 노력을 기울이고 있다.

우선, 노후 사옥의 안전성과 쾌적함을 높이기 위해 본원과의 협업으로 시설 전문가 입회하에 보수공사를 진행하는 등 사옥 관리에 전문성·완성도를 강화했고 실내 공기질 측정 결과를 토대로 전 사무실에 공기살균기를 설치해 근무환경을 개선했다.

사옥 유지보수의 우선순위 설정 과정에 노조 지부장이 직접 참여하고 전 직원 설문조사를 병행함으로써 개선 필요성과 직원 의견이 반영되는 구조를 마련했습다.

그 결과 올해 사옥 개선 만족도는 전년보다 7.3% 상승(89.6점 → 96.1점)하며 구성원의 근무 만족도가 제고됐다.

12대 지역본부 중 유일하게 어린이집을 운영해 일과 가정의 조화로운 양립을 적극 지원하고 있는 것도 심평원 경기남부본부의 자랑이다.

현재 심평원 경기남부본부 직원 자녀 외에도 관내 국민건강보험공단 및 국민연금공단 등 유관기관의 영유아 자녀까지 재원하고 있어 지역 공공기관 간의 유대감도 높이고 있다.

아이들이 안전하고 교육적인 환경에서 성장할 수 있도록 운영보조금·인건비도 지원할 뿐만 아니라 교육 프로그램 등 보육환경 개선에 대한 의견을 수렴하기 위한 목적의 학부모 운영위원회를 정기적으로 개최하고 있다.

일과 가정 양립 지원의 일환은 가족이 함께 참여하는 ESG 프로그램 추진으로 이어졌다.

취약계층에 기증하는 ‘사랑의 빵 만들기’ 활동, ‘나무심기 행사’, ‘가족 건강걷기 캠페인’ 등에 직원 자녀 17명이 참여했는데, 설문조사 결과 ‘자녀와 함께 의미있는 시간을 보내며 일과 생활의 균형과 조직 소속감 고취에 도움이 됐다”는 응답이 92%로 큰 호응을 이끌어 냈다.