[기획] 심사·평가의 ‘기준’…맏형 ‘서울’에 있다

[병원신문=정윤식 기자] 건강보험심사평가원 서울본부(본부장 김미향)의 뿌리는 의료보험연합회 시절로 거슬러 올라간다.

당시 의료보험연합회 본부로 심사 물량이 집중되면서 요양기관의 불편을 해소하기 위해 1988년 1월 부산·대구·광주·대전지부 함께 ‘서울지부’가 설립됐고, 의원급 요양(의료)급여비용 심사업무를 수행했다.

2000년 7월 1일 건강보험심사평가원 공식 출범 이후 ‘심평원 서울지원’으로 새롭게 출발해 병원급 심사를 추가로 수행했으며, 2017년 1월 1일부터는 종합병원 진료비 심사까지 맡게 됐다.

2019년 9월에는 본부 역사상 가장 오랜 기간 머물렀던 중구 남대문로를 떠나 송파구 가락동 신사옥으로 이전했고, 2024년에는 ‘심평원 서울본부’로 명칭이 변경되며 본부 체계를 완비했다.

2025년 7월 기준 심평원 서울본부는 서울 소재 종합병원 이하 의료기관 및 약국 등 총 25,232개 기관의 요양(의료)급여비용 심사와 현황 관리를 담당한다.

이는 전국 전체 기관의 24.2%에 해당하는 수치다.

심사 청구 건수는 2024년 기준 약 2억8천7백만 건, 요양급여비용은 약 19조9,800억 원이며 각각 전국 19%, 17% 수준이다.

심평원 서울본부는 운영 총괄을 담당하는 고객지원부를 비롯해 3개의 심사평가부, 그리고 전 본부 심사 역량 강화 교육을 담당하는 심사평가교육부까지 총 5개 부서로 구성돼 있으며, 행정·심사·전산 등 다양한 직군의 156명이 근무 중이다.
 

심평원 서울본부는 수도권 의료 중심지로서의 강점을 살려 보건의료정책 수립에도 기여하고 있다.

서울시 자치구와 긴밀히 협업해 지역맞춤형 보건의료데이터를 제공, 지방자치단체의 실효성 있는 복지·보건정책 수립을 지원하고 있는 것.

2024년에는 서울 서초구 복지정책과에 돌봄이 필요한 주민을 위한 ‘병원동행 신규사업’ 관련 데이터를 제공했고, 2025년에는 강남구 보건소에 ‘한의약 육성 지역계획’ 수립용 데이터를 지원했다.

이러한 지역맞춤형 데이터 제공은 심평원의 공공데이터 활용 가치를 높이는 모범사례로 평가받고 있다.

지난해 신설된 심평원 강원·제주본부 등 지역본부가 지속적으로 확대되는 가운데 심평원 서울본부는 전국 심사 일관성 확보의 중심축 역할을 맡고 있다.

심평원 서울본부 내 심사평가교육부는 전국 본부 전입 직원을 대상으로 ‘OJT(On-the-Job Training, 직장 내 현장 교육)’를 시행하고, 본부 공통업무 매뉴얼을 매년 개정·현행화해 심사 종합역량 강화 및 일관성을 유지하고 있다.

또한 기준이 복잡한 항목에 대해 심사자가 쉽게 파악할 수 있도록 ‘핵심요약 자료’를 만들어 배포하고, 선별집중심사에 대한 이러닝 강의를 제작하여 본부 심사를 지원하고 있다.

주요 심사 항목의 복잡한 기준을 현장 직원들이 쉽게 습득하도록 돕는 것은 심평원 서울본부가 심사의 품질과 신뢰성을 선도하는 대표적 사례로 꼽힌다.

아울러 심평원 서울본부는 전국 본부 치과·한방분야 실무자 워크숍을 운영해 전문의학교육 및 심사현안을 공유하며 심사의 전문성·일관성 향상에 기여하고 있다.
 

심평원 서울본부는 매년 서울특별시병원회·의사회 등 5개 의약단체와 간담회를 열어 심평원 업무와 심사제도를 안내·공유할 뿐만 아니라 의료현장의 애로사항을 청취하고 있다.

간담회를 통해 수렴된 의견은 본부 심사업무를 비롯해 정책 개선에 반영하기 위한 원주 본원과의 소통 창구로 적극 사용된다.

김미향 본부장의 설명에 따르면 의료현장에서 자주 듣는 건의사항은 ‘지속적인 소통 기회 마련으로 인한 현장 의견 청취 확대’, ‘적시성 있는 정보제공’ 등이다.

특히 진료비 증가나 사회·정책적 이슈 대상 항목 등에 대한 집중 관리 체계를 마련하고 요양기관의 자율적 진료 경향을 개선하기 위해 의약단체 홈페이지 알림, 안내문 발송 등 다양한 채널을 활용하는 것도 심평원 서울본부의 특징이다.

이와 함께 심평원 서울본부는 의료기관의 행정 부담을 줄이기 위해 요양기관 종합컨설팅과 보험심사팀 워크숍을 운영하고 있는데, 최근에는 이러한 현장 의견을 반영해 ‘의료자원 현황신고 길잡이’ 리플렛을 제작·배포해 높은 호응을 얻은 바 있다.
 

전국 12개 지역본부의 사실상 ‘기준’이 되는 중요한 역할을 수행하는 ‘맏형’이 바로 심평원 서울본부다.

전국 심사 전략의 출발점이자 협력의 구심점으로, 본원 및 각 본부와의 긴밀한 소통을 통해 제도 발전을 이끌고 있기 때문이다.

실제로 심평원 서울본부는 전체 지역본부의 공동 발전을 도모하고 업무 처리 시 발생하는 건의·애로사항에 대한 논의의 장으로써 ‘본부발전협의회’를 운영하고 있다.

본부발전협의회를 통해 각 지역본부의 의료현장 목소리를 취합하고 우수사례 및 지역 현안을 공유하며 본부 간 공동 발전의 틀을 마련한 것이다.

이에 더해 심평원 서울본부는 12개 본부 지역심사평가위원장 워크숍을 정례화해 본원·본부 간 유기적 심사 전략 및 본부별 심사 현안 등 의견교류로 심사 일관성과 전문성 향상에도 이바지하고 있다.

김미향 본부장은 “심평원 서울본부는 본원·본부간 구심점 역할을 수행하고 본부 심사 품질 향상을 선도한다는 점에서 막중한 책임감을 갖고 있다”며 “심사·평가를 총괄하는 본원과 상시·유기적으로 협업해 기준 개선 및 사용자 중심의 심사 화면 개발 요청 등 실효성 있는 전략의 수립·확산을 위해 최선을 다하고 있다”라고 설명했다.

김 본부장은 이어 “본부 간 소통 강화를 위해 전 본부 업무단위별 ‘Key Person(업무 담당자)’을 구성해 심사자 간 의견교류를 원활하게 할 수 있는 소통 채널을 신설했다”며 “본부 간 심사 전략을 공유하고 의료계와 국민으로부터 신뢰받는 심사 체계를 구축하기 위한 기반을 만들고 있는 것”이라고 덧붙였다.
 

심평원 서울본부는 단순한 행정기관을 넘어 지역사회와의 연대도 강화하고 있다.

대표적인 활동은 ‘송파이음마켓’인데, 송파구 사회적기업·소상공인의 판로 개척을 돕는 지역 상생 프로그램으로 유명하다.

2025년에는 ‘송파 청년축제’와 연계해 마켓을 운영하며 ‘내가 먹는 약! 한눈에’ 등 심평원 대국민 서비스를 현장에서 직접 홍보했다.

이 외에도 2022년부터는 송파구 소재 8개 공공기관이 참여한 ‘지역사회 ESG경영협의체’의 구성을 주도해 ‘ESG 공동과제’를 추진하고 있는 심평원 서울본부다.

올해는 8개 기관이 함께 진행한 ‘공동기증 캠페인’을 통해 총 3,927점의 물품을 ‘굿윌스토어’에 기부하는 성과를 거뒀는데, 이는 전년 2,188점 대비 126% 증가한 규모다.

설·추석 명절맞이 저소득층 및 장애인 가정에 대한 식료품 세트 지원, 1인 어르신 대상 간편식 지원, 지역 복지기관 맞춤형 봉사활동 등 다양한 사회공헌 활동은 일회성 행사에 그치지 않고 꾸준히 전개된 지 오래다.

심평원 서울본부는 ‘함께 일하고 싶은 조직’을 만들기 위해 조직문화 개선에도 힘쓰고 있다.

올해 초 직원 공모를 통해 슬로건 ‘다름은 소통으로, 차이는 공감으로 함께하는 서울본부’를 선정, 구성원이 직접 참여하는 조직문화 캠페인을 펼친 게 그 예다.

또한 심평원 서울본부는 직원 건강증진을 위한 사내 동호회 운영을 확대했는데, 특히 2023년부터 운영 중인 ‘필라테스반’은 육아와 업무를 병행하는 직원들이 퇴근 후 개인 시간을 내지 않아도 건강을 관리할 수 있도록 점심시간을 활용한 인기 프로그램으로 자리 잡았다.