[기획]대한병원협회 창립 60주년 발자취(31)

응급의료체계에 대한 대책

1991년 대한병원협회는 보사부가 추진 중인 응급의료제계 구축을 위한 추진기본제획에 대한 병원계 의견을 모아 제시했다. 대한병원협회는 ‘보사부의 기본계획에 따르면 인구 규모 및 생활권(농어촌 및 중소도시는 동일 생활권과 인구 50만을 기준으로 조정)을 기준으로 하고 있으나 대도시 이외의 산간, 벽·오지의 경우 일률적인 적용을 지양해야 할 것’이라고 지적하면서 ‘농어촌 및 중소도시의 80병상 이상 종합병원을 대상으로 응급의료센터로의 육성 지원과 대진료권별로 설치 예정인 정보센터를 11개에서 18개로 하여 누락 지역인 원주 태백·홍성·목포·여수·포항·진주 등 7개 지역을 포함해 응급의료체계를 구축해야 한다’는 개선안을 마련했다. 이 밖에 환자신고가 있을 때 중환자와 일반환자로 구별하는 데 문제가 있고 인턴이 중환자 후송 시 양질의 의료처치에 한계가 있다는 문제점도 지적했다. 그 개선안으로써 구급차에 의사와 간호사를 합승시키는 방안보다는 일정기간 응급교육을 받은 EMT-Paramedics를 합승시키며, 응급차량 출동 시 환자에 관계 없이 운전자·보조요원·EMT-Paramedics 모두를 출동시키는 방안을 제시했다.

응급의료요원 교육과 관련해서는 다발성 손상이나 뇌질환·심질환 등의 환자가 증가 추세에 있어 응급요원의 단순 교육으로 소정의 목표를 이룰 수 있을지 의문시되는 만큼 일정 인원을 의과대학에 위탁 교육시키는 방안, 교육은 일정한 과정을 설정하여 응급요원의 자격시험을 거쳐 법으로 소정의 의료행위 권한을 부여하는 방안. 응급요원은 역할에 따라 교육과정을 달리하여 Paramedics는 의과대학에서, 다른 요원은 적십자사에서 교육하도록 하는 방안도 제시했다.

병원별 응급실 사정에 따라 환자의 후송병원을 지정한다고 하지만 환자의 중증도를 적십자사에서 판별할 수 없으므로 인근병원으로 후송 후 다시 종합병원으로 후송하는 사례가 빈번하고, 환자 후송 중에도 응급처치가 시행돼야 하는데 적십자사에는 각과 전문의가 상주하지 않으므로 효과적인 처치에 도움이 안 되는 등의 문제점도 밝혔다.

그 대안으로 무선장치를 종합병원 응급센터 내에 설치하여 각과 전문의 혹은 응급의학과 전문의와 언제라도 통신이 가능하도록 하고, 대한직십자사는 응급차량의 출동이나 응급요원의 관리 등을 하며, 일단 환자후송 시의 제반사항은 응급센터에서 관광하도록 해야 한다는 개선안도 수립했다.

그 해 5월 대한병원협회는 응급의료 통신망 안내, 시설·인력·장비의 조속한 보상을 위한 협조 등 응급의료체계 추진사항 중 병원의 준비상황을 보사부· 적십자사, 응급의료센터 등의 관계자들과 협의했다. 6월 8일에는 응급의료센터 및 병원으로 지정된 응급실의 의료인력과 장비·시설 및 무선통신 등을 효율적으로 운영해 응급환자의 진료업무를 신속하고 적절하게 수행하기 위한 인력기준·조직편성·임무·병상운영·구급차 운영 및 환자 후송 의뢰 등의 응급실 운영지침(안)을 검토했다. 이어 각급 병원 응급실장 및 원무책임자들을 대상으로 응급의료에 관한 교육을 실시했다. 그리고 6월 15일에 응급의료센터 및 지정병원들에 대한 지정 승인이 있었다. 승인기준은 신청한 병원들에 대해 지정기준 및 요건에 일부 미달하더라도 우선적으로 지정하고 시설 등이 부족한 병원은 1991년 12월까지 시설 등을 갖추도록 지도하고 계속 미달하는 병원은 지정을 취소하기로 했다.

1991년 7월 1일부터 보사부가 추진한 응급의료체계가 시행됐다. 예상한 대로 응급의료체계는 여러 가지 문제점을 드러냈다. 이에 대한병원협회는 무선장비의 고장 및 조작법 미숙 등은 설치회사 책임하에 집체교육 및 방문교육 등으로 개선하고, 병원 구급차 출동 기피 시 물리적인 제제보다는 병원이 자율적으로 참여할 수 있도록 여건을 조성하며, 무선기 설치 융자금을 조속히 조치해 줄 것을 요청했다. 또 응급의료수가를 조속히 제정해 줄 것과 정부 차원에서의 지속적인 홍보를 강화해 줄 것, 행려환자의 의료보호 혜택 절차에 대한 제도적인 장치 마련 등을 요구했다.

1992년 2월 전국병원장회의에서 응급환자 진료태세 완비를 위한 결의문을 체택하기도 했다. 이 결의문을 통해 ‘우리 병원인은 항상 응급환자 진료태세를 점검 확인해 최선의 진료를 제동할 것을 재확인한다. 우리 병원인은 인간생명의 존엄성을 재인식하며 친절봉사정신의 생활화를 더욱 확고히 한다. 우리 병원인은 정부 당국에서도 응급환자 진료를 원활히 할 수 있도록 적극적인 지원 시책을 펴 주도록 촉구한다’고 밝혔다.

또 대한병원협회는 응급의료체계 시행 이후 인력충원, 장비 및 시설 보강, 무선통신장비 구입 등 응급의료체계 구축에 따른 적지 않은 추가비용이 발생하고 있음에도 불구하고 정부가 당초 약속한 응급의료수가의 조정이 이루어지지 않고 있어 병원경영에 압박을 받고 있다면서 조속한 시일내에 응급의료수가 조정이 이루어질 수 있도록 해 줄 것을 요구했다. 그리고 다음과 같은 응급진료수가 산정지침을 제시했다.

△진찰료는 진찰료와 외래병원관리료의 100%를 가산 산정한다. 다만 응급의료지정병원은 진차룔의 100%와 외래병원관리료의 50%를 가산 산정한다.

△평일 19시(토요일은 14시)부터 오전 9시 또는 공휴일(관공서의 공휴일에 관한 규정)에 초진을 행한 경우 초진진찰료의 100%를 가산한다.

△입원료는 입원병원관리료와 환자관리료를 가산한다. 다만 응급의료지정병원은 50%를 가산한다.

△응급실 입원기간은 입원일을 포함해 5일 이내로 한다. 기본진료료외의 행위별 수가는 의료보험 진료수가의 50%를 가산 산정한다. 다만 야간 및 공휴일에 행한 행위별 수가는 의료보험 진료수가의 100%를 가산 산정한다.

△응급진료에 소요되는 약제 및 재료대는 의료보험 진료수가와 동일하게 산정한다. 응급진료는 지정진료료를 가산하지 아니한다. 기타는 의료보험 진료수가 기준에 의한다.

병원표준화사업의 활성화
가. 표준화사업의 필요성과 목적 재확인

1981년부터 대한병원협회가 자율적으로 실시해 온 병원표준화사업 기반조성 5개년 계획이 1985년에 종료됐다. 이 시점에서 그동안의 실적을 분석해 종합평가한 결과, 병원표준화사업을 보다 발전시켜야 할 단계에 도달한 것으로 판단됐다.

이에 병원표준화 실행위원회를 중심으로 하여 표준화연구실무위원회를 새로 구성하고, 표준화사업의 필요성과 목적을 재확인했다. 한편으로는 목적에 상응하는 심사내용의 정리 및 심사방법의 효율화 방안을 개발하기 위해 세 차례에 걸친 연구실무위원 및 표준화 사업발전 워크숍 등을 열었다.

1985년 3월 8일에는 병원표준화사업 및 수련교육 발전을 위한 워크숍이 열려 병원표준화 사업과 학회별 수련교육 지도에 대한 취지와 방법을 논의했다. 또 병원표준화심사와 수련병원 실태조사상의 문제점을 검토하고 이 사업과 수련지도 활동의 공동협의 방안을 토의했다. 특히 1985년 5월 13일부터 9월 6일까지 4개월 동안 연인원 756명의 심사위원이 169개 병원과 18개 기관을 대상으로 병원표준화심사를 실시했다. 그리고 1986년 2월 27일과 28일 이틀 동안 대한병원협회와 의학회가 공동으로 주최하는 워크숍을 가졌다. 이 워크숍에서는 병원표준화 및 수련교육에 관한 현황과 문제점, 임상 각 과의 병원표준화 심사요강 통일화 및 활용방안 등에 관한 주제가 다뤄졌다.

1989년 11월 5일에 열린 표준화 연구실무위원회와 표준화실행위원회 합동화의에서 결정한 바에 따라 3단계로 검토했다. 즉, 심사문항을 대폭 신설, 삭제및 개정해 보다 발전된 심사문항으로 정리했다. 1단계는 1986년 11월 11일부터 이듬해 5월 6일까지로 병원조직·진료통계·경영주체·행정 및 관리·건물대지 및 안전성·기능안전 및 위생시설·직물과 세탁·청소 및 소독이 포함됐다. 2단계는 1987년 6월 9일부터 10월 26일까지 진행돼 외무기록·간호·약제·중앙공급실· 환자급식 등이 포함했다. 3단계는 같은해 11월 10일부터 1988년 3월 18일까지로 감염관리·마취·임상병리 및 해부병리·방사선·핵의학·의료사회사업·병원도서실·외래진료·응급진료·특별진료·호흡요법-미완·산원-미완·재활의

학-미완·이용도조사·적정진료보장·수련교육·임상학과 등이 포함됐다.

1987년 10월 29일부터 11월 3일까지 5일 동안 세종호텔에서 보사부 의료제도과 실무자 2명과 대한병원협회 실무자 3명이 회동해 조정방침을 논의했다. 신규병원 및 신설과목의 경우 기본 4과에 한하여 원칙에 합당할 경우 2명으로 하며, 기존 병원의 경우 1986년도 수준을 원칙으로 하되 전문의 수 증가, 진료실적 증가, 병상 수 증가, 표준화 성적이 우수할 때에 한해 1988년도 전공의 정원의 증원을 인정하기로 합의했다. 이와 함께 보사부에서 의무만료 예정인 공중보건의에 대한 의무기간 중의 근무지 이탈을 농어촌의료보험 실시에 따라 불허하므로 수련개시일 전에 실시하던 오리엔테이션을 의무기간 만료 후 실시해줄 것을 각 수련병원에서 요청, 대한병원협회는 의무만료일자인 1988년 4월 21일 이후에 실시할 것임을 통보했다. 1989년에 제4차 수련제도연구위원회에서 병원신임연한 연장 실시에 따른 시행 세부지침을 다음과 같이 협의했다.

△신임연한 : 병원신임 연한제는 2년제와 1년제로 구분하고 2년 신임 병원에 대해 1년간은 현지조사 대신 서류심사로 대체한다.

△심사기간 : A·B·C군에 속하는 병원은 1일 1개병원을. D군 및 단과수련병원은 1일 2개 병원을 심사한다.

△시행지침 : 2년제 신임연한은 병원표준화심사가 실시된 이후 수험실적이 계속 7년 이상인 병원을 대상으로 이 기간의 심사성적 종합평균과 1990년도 심사성적을 반영한 전체평균 성적이 70% 이상 수준에 달하는 병원에 대해 적용하고, 1년제 신임연한은 2년제 신임연한 대상병원 중 심사성적이 평균 70% 미만인 병원과 2년제 신임연한 대상기준에 미달되어 심사성적이 60% 이상인 병원에 대해 적용한다. 또 병원표준화심사 결과 표준화 기준이 일정수준 이상에 도달한 병원에 대해서는 신임의 공신력을 인정하는 ‘병원신임인정서’를 교부한다.

△서류심사 방법 : 신임연한 2년인 병원을 대상으로 신임연한 기간 중 2년차 심사는 현지심사 대신 서류심사로 하고 서류심사는 해당병원이 작성 제출한 자료를 근거로 실시하되 필요한 사항은 조회 확인할 수 있다. 심사 전에 기록사항의 누락여부를 확인해 보완지시를 하고 전년도 심사시 지적된 기준미달 사항에 대해 심사성적에 반영한다.

△평가기능 : 병원신임위원회 병원표준화심사 및 수련조사실행위원회가 서류심사 평가기능을 수행한다.

△서류제출 : 규정에 의해 필요한 서류를 제출한다.

△서류심사비 부과가준 : 서류심사비는 해당 연도 수련심사비 중 기본심사료의 30%를 감면하여 부과한다.

한편 병원표준화심사는 초창기부터 심사요강과 채점표로 양분돼 왔으나 별도의 채점표 제적에 소요되는 비용과 대조 확인하여 채점하는 데 시간이 많이 소요되므로 심사 요강들을 하나로 통합하고 심사요강에 심사위원이 직접 확인내용을 기록할 수 있도록 병원표준화 심사요강 편집체제를 개정했다.

1990년 12월 부천대성병원 노동조합이 표준화심사 업무수행에 필요한 교육활동이 부당노동행위에 해당한다는 이유로 고발한 데 대해 병원 측은 대한병원협회의 유권해석을 의뢰해 왔다. 이에 대해 대한병원협회는 규정에 의한 수련병원 지정여부에 대한 질의에 규정 및 시행규칙 제5조 제2항에 따라 1985년부터 인턴수련병원으로 지정해 왔다고 회신했고, 병원표준화심사의 의의에 대해선 근대의학이 고도로 발달된 상황에서 병원의 진료윤리 및 수준, 건물 및 기능상의 안전도, 의사업무의 조직화, 시설장비 및 경영관리 면에서 일정기준을 설정해 모든 병원이 여기에 도달하도록 동기를 부여함으로써 병원의 제반 수준을 향상 발전시켜 환자에게 최선의 진료를 제공하는 데 있다고 회신했다.

1991년 3월에는 병원신임 연한제를 2년제와 1년제로 구분하고 2년 신임병원에 대해 1년 동안 현지심사 대신 서류심사로 대체하기로 하는 병원신임연한 2년제를 실시하기로 했다. 2년제 신임연한은 병원표준화심사가 실시된 이후 수검실적이 계속 7년 이상이 되는 병원을 대상으로 이 기간의 심사성적 평균과 1990년 심사성적을 반영한 전체 평균성적이 70% 이상 수준에 달하는 병원에 대해 적용 실시하기로 했다.

1993년 9월에는 병원표준화심사 및 수련병원 실태조사 서류심사의 효율화를 기하기 위해 병원신임연한 실시에 따른 서류심사 방침을 통보했다. 이 방침은 ‘서류심사를 할 때 미비사항이나 의문사항을 해당병원에 보완을 요구할 수 있으며 필요시 해당부분에 대해 현지 확인을 실시할 수 있다. 또 수련병원 실태조사의 기재내용이 관련학회의 조사결과와 차이가 있을 때 해당병원에 통보해 이를 확인할 수 있는 서류의 제출을 요구 확인해야 하며 표준화심사요강의 기재사항을 확인하되 심사결과 평균점수가 병원신임인정연구 평균점수의 20% 이상 미달될 때에는 신임연장을 취소한다’ 등이었다.