[KHC 포럼2]의료질 평가지원금
[발제]의료질평가지원금 제도의 현황과 과제
■강희정 한국보건사회연구원 보건의료정책연구실 연구위원
의료질평가지원금 제도는 선택진료비 축소에 따라 2015년 9월 도입됐다. 대표적 비급여 항목이었던 선택진료비의 단계적 축소·폐지와 연계해서 추진된 것으로, 선택진료비 수입이 주로 발생하던 의료기관(종합병원)의 손실보상 방식으로 추진됐다.
성과보상지불(P4P) 방식의 인센티브 수가로 개발돼 2015년 1천억원의 재정으로 시작해 2018년 7천억원까지 확대됐다. 그 영향력에 대해 관심이 높아질 것이다.2019년 기준으로는 5개 영역 63개 지표(△의료질과 환자안전 33개 △공공성 10개 △의료전달체계 7개 △교육수련 9개 △연구개발 4개)로 의료기관의 상대적 위치에 따른 평가와 등급화를 추진하게 된다.
3년 단위의 평가가 이뤄지며, 첫 연도에 이뤄진 환자 진료를 바탕으로 두 번째 연도에 의료기관의 단위로 평가하고 등급화해서 3번째 연도에 등급별 인센티브 수가를 지급하게 된다. 2020년에는 전향적 평가로 전환된다.단기적인 성과로는 통제 가능한 지표 중심으로 질 향상을 이뤘다는 것이다. 단기적인 규제 효과를 통해 종합병원의 질을 향상할 수 있는 것으로 분석됐다. 하지만 이미 높은 수준의 의료 질을 유지하고 있는 상급종합병원에는 성과 향상에 한계가 있다는 점도 존재해 구조적 차이에 대한 불만이 제기되고 있는 실정이다.
제도의 취지는 잘하는 기관을 본받아 못하는 기관이 따라올 수 있도록 하겠다는 것이다. 하지만 쫓아가게끔 하는 지원이 충분한지에 대한 의문은 정책적으로 풀어나가야 할 부분이다.
상대평가 방식으로 이뤄져 상위 등급에 속한 병원 간 경쟁이 심해지고, 평가결과가 좋지 않을 것으로 예측하는 의료기관은 동기부여가 떨어지며, 최소한의 질적 수준을 보장할 수 있는 기전이 부재하다.
앞서 언급했듯 상급종합병원과 종합병원의 구조적 차이로 인해 성과에 차이가 나타나고, 이미 높은 성과 수준에 오른 상급종합병원에서의 변별력을 상실했다는 지적을 받고 있다. 또 평가지표가 상급종합병원 지정기준과 중복되는 부분이 많다.의료질평가지원금 제도의 발전을 위해서는 우선 상대평가를 절대평가로 전환할 필요가 있다. 평가 설계를 단순화하고 사전고지를 통해 예측 가능성을 높여야 한다. 전기 성과 분포를 기반으로 평가지표와 영역 단위로 등급에 해당하는 절대 하한과 상한을 설정하고 사전고지한다. 또 종합병원과 상급종합병원의 구조적 차이가 큰 암 지표 등은 삭제한다. 모의 분석을 시행해본 결과 병상 규모가 큰 병원의 등급이 상승하고, 중소병원에서 제출하기 어려운 지표가 삭제돼 중소병원의 등급도 상승하는 효과를 나타냈다.
평가의 질 향성 관련성 제고를 위해 평가지표의 개편도 필요하다. 사람 중심의 의료 질 향상이 이뤄질 수 있도록 평가 영역을 재구성하고, 신규지표와 퇴출지표 선정 등을 포함한 지표관리 체계를 구축해야 한다. 사무국과 지표관리위원회, 의료질평가심의위원회에서 공공성 및 영역별 관련성 제고를 위한 지표를 정비하고, 환자안전지표 개발, 환자경험지표 고도화 등 중장기 지표를 만들어야 한다.성과보상지불 (P4P) 방식의 인센티브 효과의 제고도 중요하다. 질 향상 성과를 근거로 추가 재정 투입을 유도하고, 절대 임계점 이상의 달성 점수를 전제로 향상된 점수에 대해 보상하는 등의 체계를 도입해 저 성과 기관의 향상 동기를 강화할 필요가 있다. 또한 손실보상 방식의 초기 설계 영향을 차단하기 위해 진료량 연동 수가 방식에서 정액 보너스 지급 방식으로 전환해야 한다.
종합해 볼 때 의료기관의 질 평가 정책은 의료기관과 평가기구 간 파트너십을 확대하고 인프라 구축 및 지표 개발을 단계적으로 확대하는 방향으로 가야 한다. ‘의료질평가지원금’의 명칭을 ‘의료질향상지원금’으로 변경하고, 의료기관의 역량 향상을 지원하는 것을 목표로 보상을 확대해야 한다. 질 평가 거버넌스를 구축하고, 측정 데이터 인프라 확대를 위한 지원 사업을 추진하며, 환자 참여를 확대해야 한다. 그리고 평가 참여 기관의 행정 부담을 줄일 수 있는 시스템 구축이 필요하다.■이상일 울산의대 예방의학과 교수
우리나라 보건의료에는 여러 이슈들이 있다. 크게는 접근성 문제, 비용 문제, 질 문제로 볼 수 있다.
현 정부의 문케어 정책의 핵심내용은 보장성 강화이다. 의료질평가지원금 자체가 나타나게 된 배경도 선택진료비 줄이기 위한 방향에서 비롯됐다. 보장성 강화 측면이라는 방향에서 퀄리티를 높이고자 한 것이다. 하지만 제도 자체로 보면 상급종합병원과 종합병원 및 병원급의 격차를 더 벌려놓는 형태로 작용했을 수도 있다. 보장성 강화로 인해 상급종합병원 쏠림현상이 가중된 부분이 있는 등 애초 의도와는 다른 방향으로 가고 있는 것이다.명칭 또한 중요하다. ‘의료질평가지원금’은 초기에 ‘의료질향상분담금’으로 불리며 내용과 명칭이 잘 맞지 않는 형태였다. 의료질 외 다른 부분이 많이 포함돼 있어 추후 명칭으로 인한 문제가 발생할 수 있다. 이에 ‘의료기관성과금’ 등으로 명칭을 변경하는 것도 고려해 볼 필요가 있다.
전 세계적으로 행위별수가제도를 따르는 나라가 줄어들며 ‘많은 양의 서비스를 제공했느냐’가 아닌 ‘얼마나 가치 있는 서비스를 제공했느냐’가 중요시되며 ‘가치’가 중요시되고 있다. 의료질평가지원금은 그 방향에는 부합한다. 다만 시작 자체가 손실에 대한 보상이었기에 소요 재원을 얼마나 적절히 확보해 나가면서 대상기관을 확대할 것인가가 제도 연착륙의 중요한 관건 될 것이다. 특히 모든 이들이 바라는 절대평가로 전환되기에는 소요재정 측면에서 쉽지 않을 것이다. 재원 확보가 필요하다.실제 측정해서 평가하고 보상하고 하는 방식에는 환자지표가 강화돼야 한다. 지표를 만들기 위한 자료를 수집해야 하며, 기본 인프라 작업이 사전에 이뤄져야 가능할 것이다.
행정자료를 쓰는 경우 자료의 정확성 문제도 중요하다. 보상과 연결될 경우 더욱 중요한 이수가 될 것으로, 검토가 이뤄져야 한다. 자료 제출 시 각 기관들은 환자 샘플을 뽑아 제출하는 경우가 많다. 이에 대한 전산적인 연계가 필요한 실정이다. 기관들이 제공할 수 있는 자료와 지표산출을 연계시킬 수 있는 방식을 논의해봐야 한다.사업 시행 이후 효과가 의도했던 만큼 나오는가에 대한 모니터링은 필수이다. 의료질 향상이 의도한 만큼 실제로 이뤄지고 있는가를 살펴보고, 평가결과를 보상하고 연계했을 때 나타나는 부작용은 없는가 찾아봐야 한다. 일부에서 평가하는 부분에만 집중하고 평가 안 하는 부분은 신경 쓰지 않는 경우 등도 발생할 수 있는 위험이 있기에 부작용을 모니터링 해야 한다.
■유인상 병원협회 총무위원장
우선 평가항목에 현장의 목소리가 많이 반영된 점에 감사를 드린다. 평가의 예측이 가능해야 의료기관이 집중해서 노력할 수 있다. 의료계는 꼭 절대평가로 전환되기를 바란다.
2015년 도입된 제도는 이제 그 보상금이 7천억원까지 확대됐다. 선택진료제 폐지 보전에 따른 차등화로 지표를 도입하고, 보상액을 맞추기 위해 기본 영역에서 연구개발영역, 의료전달체계영역, 공공성영역이 도입됐다. 다른 재정에서 이뤄져야 하는데 중복 지원되는 경우가 있어 논란이 된 것도 사실이며, 다양한 정책을 통해 개선돼야 함에도 질 향상 지표로 도입돼 방향성에 혼선을 준 부분이 있는 것도 사실이다.
정책이 바라는 만큼 속도를 못 낸다고 지표 등에 넣어 강제하는 것은 지양돼야 할 부분이다. 지표가 전문가 중심으로 보완 개발됐으면 하는 바람이다. 향후 절대평가 방식의 도입이 중요한 전환점 될 것으로 바라보고 있다.신규지표 반영을 위해 전문의료인력 확보, 시설 보완 등 비용을 추가해야 할 부분이 생겨났다. 수가 지원은 미비하지만 추가적인 비용이 커져 재정적으로 취약한 병원은 시도조차 하지 못하고 포기하는 경우가 발생할 것이다. 신규지표 시 소요되는 투자 비용을 추계해서 지원금 재정에 추가 확대할 필요가 있다. 이는 제도 신뢰성을 심어줘 많은 의료기관이 참여하는 동기를 만들어 낼 것이다.
등급 구간별 차이도 규칙적으로 구분해야 할 필요성도 있다. 1등급과 5등급에서의 지원금 차이가 50배나 되는 경우도 있다. 형평성이 떨어져 의료기관은 등급 상향을 포기하는 양상을 보이기도 한다. 반드시 개선이 필요한 부분이다. 중장기적인 시야로 추가 재정을 투입해 합리적이고 형평성 있는 수가구조를 마련해야 한다. 재원 없이는 이상향일 뿐이라는 것을 정부는 인지해야 한다.상급병원에겐 변별력이 약하고, 종합병원에겐 과중한 지표들이 있다. 이에 평가를 분리해달라는 현장의 요청도 있다. 지표에 대해 재점검 필요한 시점이다. 구조지표 줄이는 방향으로 가서 시스템 부족으로 포기하는 병원이 없도록 해야 한다. 배려와 공감이 이뤄진다면, 현장의 목소리가 반영된다면, 지원이 많아진다면 제도 본연의 목적이 충실히 반영될 것이다. 의료기관이 성과에 대한 보상을 제대로 받을 수 있도록 해주길 바란다. 의료기관에 힘을 주는 것이 국민 전체의 의료 질 향상에 도움되는 일이라는 것을 인지해주길 바란다.
■이유리 복지부 보건의료정책과 사무관
대부분 공감하는 얘기들로 정책적으로 반영해야 할 부분이다. 정부 또한 방향성에 공감하고 개선하고자 한다.
2015년 1천억원으로 시작된 제도가 7천억원까지 확대된 것은 제도적으로도 의미 있는 부분이다. 이제까지 요양급여는 진료에 따른 수가였는데, 평가를 통해 종합적으로 산출해 보상과 연계했다는 부분은 의미 있는 부분으로 평가된다.
제도가 선택진료비 폐지로 도입된 것이다 보니 태생적인 한계가 있다. 또한 초기라서 한계가 나타나는 부분도 있다. 구조지표라서 결과지표 도입이 부족하다는 점, 노력 보상이 미흡하다는 점의 한계가 있다는 것을 인지하고 있다.절대평가로 전환하자는 부분, 지표를 개선하자는 부분, 평가가 목표했던 성과를 달성할 수 있는지 모니터링해야 한다는 부분이 다 공감이 간다.
이 제도는 의료계와 함께 고민하며 진행했던 연구이다. 지난해 말부터 중장기 개편 방향 수립하고 단계적 개편을 추진하고 있다. 의료기관들이 준비하고 있던 부분이 있기에 일시에 뒤집을 수 없는 제도이며, 예측 가능성을 두고 단계적이고 중장기적으로 개선해 나가야 한다. 중장기적으로 의료질 지표를 국민들이 체감할 수 있는 환자중심적인 제도로 개편할 것이다. 질 개선 노력에 대한 보상 부분도 강화할 것이다.이번 연도 평가가 이미 진행 중이기에 2020년 평가에 새로운 지표 등을 반영할 수 있도록 노력하겠다. 다만 절대평가로 바꿔야 한다는 의견에 대해서는 조심스러운 부분이 있다. 방향성은 맞춰 가겠지만 태생적인 한계로 인해 일시에 완전히 전환하기에는 어려움이 따른다. 여러 방안을 고민해 보겠다. 지표별, 영역별로 최대 기준과 최소 기준을 적용해 나갈 것이다. 몇몇 지표에는 상한선을 도입하는 방안을 검토하겠다.
지료 개선, 점검 필요하다는 지적 또한 검토하고자 한다. 의료질과 관계가 있나 싶은 지표가 들어가 있다는 지적에 신경이 쓰인다. 의료질과 관련이 적지만 정책적으로 필요한 지표가 도입된 부분이 있는 것이 사실이다. 전반적으로 살펴보며 합리적으로 투명하게 논의해 나가겠다. 이를 위해 올해 지표 검토에 대한 패널을 구성을 추진하고 있다.인증평가, 적정성평가, 질평가 등 정부의 다양한 평가가 제각각 진행돼 평가 받는 입장에서는 무척 힘들었을 것이다. 정리를 위해 평가를 연계하는 방안을 협의 중이다. 복지부 관련 부서와 수행기관 등이 모여 의료질향상협의체를 구성하고 방안을 논의 중에 있다.
의료질 평가 지원 규모의 확대와 정액지급 방식에 대한 제안은 사회적 합의와 논의가 필요할 듯 보인다. 의료질향상지원금이 정책심의위원회 논의 때마다 비급여 폐지에 대한 보상이라는 부분이 강조됐기에 이를 더 확대하려면 사회적 필요성에 대한 논리가 마련돼야 한다. 근거를 마련해 재정 지원을 요청해야 가능할 것으로 본다. 정액지급 방식은 더 어려운 부분이다. 가감지급 이외에 정액으로 나가는 일은 국내 건간보험 상에서 흔한 형태가 아니다. 환자본인부담금까지 문제화될 수 있어 고민이 필요하다.