심사오류시정 시스템 구축
심평원, 심사오류로 조정된 진료비용은 자체 재심사 후 환급
2005-08-11 윤종원
이 시스템은 요양기관에서 청구된 진료비용의 심사가 명백한 오류로 확인된 경우에 재심사조정청구 또는 이의신청을 통하여 환급처리 해 오던 것을 법이 허용하는 범위내에서 자체 시정하고 조정된 진료비용을 환급한다.
"심사오류 자체시정"시스템은 심사오류를 확인 즉시스스로재심사 결정을 통해 환급하는 것으로 △요양기관의권익보호 △심사업무의 정확성 제고 △책임행정을 구현하기 위한 것이다.
자체시정대상은 요양기관이 법령,고시 등에서 정한기준에적합하게 진료비용을 청구하였으나 심사과정에서 착오로 조정된으로 심사결정 후 3년 이내이다.
그러나, 요양급여 비용중 의약학적 적정성 여부에 대한 심사결정 사항, 의료인력 등 변경사항 미신고, 명세서 기재사항 누락 등 요양기관에서 착오로 청구된 것은 자체시정 대상에서 제외되며 재심사조정청구 또는 이의신청을 통해 구제 받을 수 있다.