건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 '2013년 요양급여 적정성 평가계획'을 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 공개했다. 지난해 6개 영역, 21개 항목 평가에서 올해는 7개 영역, 29개 항목으로 확대된다.

새롭게 추진하는 평가는 암질환 중 사망률 1위의 ‘폐암’과 만성질환인 ‘천식’ 그리고 허혈성심질환 포괄평가를 위해 추가되는 ‘경피적관상동맥중재술’이다.

또한 7개질병군 포괄수가 적용진료의 적정성 보장을 위해 포괄수가영역 평가를 시작한다. 2013년 예비평가 항목은 위암, 간암, 만성폐색성폐질환, 7개 질병군 포괄수가(종합병원이상), 일반질지표(상급종합병원) 등이다.

심평원은 암환자 증가 추세와 인구고령화 현상 등을 반영해 지난해에 이어 암질환 평가와 만성질환 평가를 확대해 나간다는 계획이다.

대장암과 유방암에 이어 올해부터 시작되는 폐암 평가는 2012년 예비평가를 실시한 결과 여러 영역에서 의료기관간 차이를 보여 개선이 필요한 것으로 나타난 바 있는 만큼 수술, 항암화학요법, 방사선치료 등 진료전반에 대한 평가에 나서게 된다.

아울러 위암과 간암의 예비평가를 실시하고 2014년에는 이를 추가해 5대 암으로 확대할 예정이다. 유방암은 올해 12월에 1차 평가를 마치고 그 결과를 공개할 계획이다.
 
만성질환 평가는 외래영역에 대한 평가로 고혈압, 당뇨병에 이어 올해는 천식에 대한 본 평가와 만성폐색성폐질환에 대한 예비평가를 실시하게 된다.

심평원은 또한 포괄수가제 확대에 따라 과소진료 및 의료 질 저하 방지를 위해 포괄수가영역의 적정성 평가를 시행한다. 2012년 7월부터 7개질병군 포괄수가제가 병·의원급에 당연적용됨에 따라 질 평가지표를 개발하고 예비평가를 수행한 바 있는 심평원은 올해 최종 평가지표 및 기준 확정 후 하반기부터 본 평가를 실시할 계획이며 포괄수가제 확대계획에 따라 종합병원 이상 7개질병군 포괄수가 등에 대한 예비평가도 실시할 예정이다.

심평원은 그간 급성심근경색증, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술 등에 대해 개별 항목단위로 실시하던 평가를 2013년 하반기에는 허혈성심질환 영역으로 포괄해 평가를 진행하고 향후 암질환, 만성질환 영역 등을 확대하는 등 영역별 포괄평가의 단계적 추진에 나서게 된다.

이외에도 2013년에는 급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용 평가결과로 가감지급을 실시하며 고혈압과 당뇨병은 평가결과에 따라 만성질환관리 인센티브제를 적용한다.

또한 항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비 등 약제급여 평가 4항목이 가감지급대상 항목으로 새롭게 추가된다.