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같은 날 외래 받고 입원한 경우 차액 정산
정리-건강보험심사평가원 급여기준실 김남희 차장
2012년 06월 15일 (금) 10:16:35 윤종원 기자 yjw@kha.or.kr

 Q1 같은 날 내과와 외과 외래에서 각각 진료를 받은 후 내과진료 결과상 입원이 필요하다는 의사의 지시가 있어 당일 내과로 입원하는 경우, 내과 외래진료비만 입원부담률로 산정해 그 차액을 정산하나요?

= 외래 진료 후 당일 검사결과가 나와 입원하거나, 외래진료 후 다음날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 환자상태 급변 등의 사유로 같은 날 내원하여 입원하였다면 동일 질병 여부 및 의사지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담률에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 합니다. 다만, 외래 진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니합니다.

따라서, 동일 내과와 외과 외래에서 각각 진료를 받았으나, 내과 진료 결과상 입원이 필요하다는 의사의 지시에 따라 당일 내과로 입원한 경우에는 내과 외래진료비뿐 아니라 외과 외래진료비도 함께 입원부담률에 의거 산정하여야 하므로, 이미 외래부담률에 의해 징수한 내과 및 외과 외래 진료비용 모두 입원부담률에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 합니다.

☞ 관련근거: 외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래진료비용에 대한 본인부담금 산정방법 (고시 제2004-36호, ’04.7.1시행)

* 심사평가원 홈페이지/요양기관업무포탈서비스/심사정보/급여기준/각종 급여기준정보 또는 심사기준 조회


Q2 건강검진 실시 당일 진찰료 산정 시 공휴 및 야간 가산 산정이 가능하나요?

= 건강검진 실시 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 공휴일 또는 야간가산 적용시간에 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우 공휴, 야간가산은 인정합니다. (2012.4.1일 진료분부터 적용)

다만, 야간가산 적용기준은 현행 진찰료 야간가산의 적용기준(고시 제2006-9호, ‘06.2.1시행)에서 정한 야간가산 적용시간에 내원한 경우는 진료개시 시간을 기준으로 야간가산 적용하고, 야간가산 적용시간 외 시간에 내원한 경우는 환자가 요양기관에 도착한 시간을 기준으로 야간가산 적용합니다.
※ 보험급여과-2067호(‘10.9.28)에 의한 질의응답 중 “건강검진 실시 당일 진찰료 추가 인정 시 야간 및 공휴 가산 인정여부”는 삭제함.

☞ 관련근거 : 건강검진 당일 진찰료 산정방법에 관한 질의응답
(보험급여과-1132호, ’12.4.30)

* 심사평가원 홈페이지/요양기관업무포탈서비스/심사정보/급여기준/각종 급여기준정보 또는 심사기준 조회


Q3 건강검진 실시 당일 위내시경 검사 시 부스코판 등 전처치 약제가 처방된 경우 별도의 진찰료 50%를 산정할 수 있나요?

= 공단에서 실시하는 건강검진 검사항목 중 위․대장 내시경 검사 검진비용에 주사약제 등 전처치 비용이 포함되어 있습니다.

따라서, 건강검진 과정에 해당되어 전처치 약제가 처방된다 하더라도 별도의 질환에 대한 진료로 볼 수 없으므로, 전처치 약제비 및 진찰료를 산정할 수 없습니다.

☞ 관련근거 : 건강검진 당일 진찰료 산정방법에 관한 질의응답
(보험급여과-1132호, ’12.4.30)

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Q4 건강검진 실시 당일 별도의 질환에 대한 진료 시 만성질환관리제에 의한 재진진찰료 본인부담률 경감대상 적용환자인 경우 본인부담률은 어떻게 적용하나요?

= 건강검진 실시 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰 이 이루어져 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 산정 시, 만성질환관리제에 의한 재진 진찰료 본인부담률 경감대상 환자인 경우에는 재진진찰료 본인부담률을 20%로 적용합니다.

☞ 관련근거 : 건강검진 당일 진찰료 산정방법에 관한 질의응답
(보험급여과-1132호, ’12.4.30)

* 심사평가원 홈페이지/요양기관업무포탈서비스/심사정보/급여기준/각종 급여기준정보 또는 심사기준 조회

 

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