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부목이나 캐스트 교체시 급여 여부 등
김남희 건강보험심사평가원 급여기준실 급여기준부 차장
2011년 01월 19일 (수) 17:04:20 윤종원 기자 yjw@kha.or.kr

- 환자가 개인적인 사유로 부목이나 캐스트 교체를 원하는 경우 해당 비용의 급여여부는 ?

= 골절 등의 고정을 목적으로 부목이나 캐스트를 시행하였으나, 환부의 부종 감소, 수술 등 불가피한 사유가 발생하여 진료담당의사의 판단에 따라 교체 등이 이루어지는 경우에는 건강보험 적용이 가능합니다. 다만, 부목이나 캐스트를 환자가 고의로 파손하는 경우, 의사의 지시에 따라 착용하지 않아 분실한 경우, 환자가 개인적인 사유로 교체를 원하는 경우 등 환자의 귀책이 명백한 사유로 다시 시행하는 부목 또는 캐스트의 행위 및 치료재료의 요양급여비용은 환자가 전액 부담하는 것이 타당합니다.

소아에게 진정요법 하 항문압력검사와 식도내압검사 시 추가적인 환자관리행위비용 별도 산정여부 ?

소화기 기능검사인 “항문, 직장내압검사(나702), 기본식도내압검사(나703)”시 소아에게 진정목적의 약제를 투여한 후 시행한 경우 해당 약제(허가사항 범위내) 및 주입수기료에 대한 비용은 별도 산정이 가능합니다. 한편, 수면내시경검사의 경우 해당 내시경검사 및 약제 비용 이외에 진정요법으로 발생되는 추가적인 환자관리행위에 대하여 비급여로 인정(급여65720-483호, 2001.4.13)하고 있으며, 이는 내시경검사의 불편감을 해소하고, 환자가 시술상의 편리함을 이유로 선택하는 점과 검사 후 의식이 완전회복될 때까지 경과관찰을 위해 회복실에서 안정가료를 요하는 점 등을 고려한 것입니다.

소아에게 항목압력검사와 식도내압검사를 진정요법 하에 시행하는 것은 소아의 특성을 고려하여 검사결과의 정확성 제고 및 원할한 검사수행을 위해 필수적으로 이루어지고 있으며, 이는 환자의 블편감 해소 등을 사유로 시행되는 수면내시경검사의 진정요법에 따른 환자관리행위와 동일한 것으로 보기 곤란한 것으로 판단됩니다.

따라서, 소아에게 진정요법 하 항문압력검사와 식도내압검사 시 추가적인 환자관리행위 비용을 비급여로 환자에게 별도로 부담하게 하는 것은 타당하지 않습니다.

 

- 치과분야에서도 전문과목 진찰료 산정 및 구강악안면 방사선과전문의 판독료 가산이 가능한가요?  

= 치과분야의 전문의 제도가 도입되고 '치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정'제3조에 의거 10개 전문과목 전문의가 일부 배출된 바 있습니다.

'건강보험 행위 급여비급여목록표 및 급여상대가치점수' 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 ‘다’에는 “2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당의사가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당의사가 각각 진찰 한 경우에는 진찰료를 각각 산정”할 수 있도록 규정하고 있습니다.

 

이와 관련하여 전문과목이라 함은 '전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정'제3조에 의한 전문의의 전문과목을 의미하며, 전문분야 라 함은 대한의학회에서 인증하는 세부전문과목을 의미합니다.

 

따라서, 치과분야의 경우에도 전문과목의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목이 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우 진찰료를 각각 산정할 수 있습니다.

아울러,'건강보험 행위급여 비급여목록표 및 급여상대가치점수'제1편 제3장 영상진단 및 방사선치료료의 제1절 및 제2절 ‘주1’에는 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에 소정점수의 10%를 가산토록 인정하는 항목에 대하여, 상근하는 구강악안면방사선과전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우에도 판독료 가산(소정점수의 10%)을 요양급여로 인정합니다.(구강악안면방사선과 전문의 판독료 가산은 2010.7.29일부터 시행합니다)

신생아 및 소아 중환자실 내 보육기 또는 침상에 체중계가 장착되어 체중측정이 이루어진 경우 별도로 수가산정이 가능한가요?

 

= 현행 인정기준(고시 제2000-73호, ‘01.1.1 시행)에 의거 침상내 체중측정(In Bed Scale)은 거동이 어려울 정도로 상태가 중증이거나 무의식 상태로 일반체중계로는 체중측정이 불가능한 환자 중 치료상 반드시 체중측정이 필요하여 특수체중계를 이용하여 의료인력이 직접 체중을 측정한 경우에는 자2-1바 체위변경처치의 50%로 준용 산정토록 하고 있습니다.

 

또한, 현행 입원료 세부항목인 “입원환자 간호관리료”에는 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용을 포함하고, “입원환자 병원관리료”에는 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용, 시설감가상각비 등을 포함하고 있으며, 환자의 몸무게 측정은 기본진료료(가-1 진찰료, 가-2 입원료)의 소정점수에 포함된다고 규정하고 있습니다. 

신생아 및 소아 중환자실 내 보육기 또는 침상에 체중계가 장착되어 있는 경우, 일반 보육기나 침상에 비해 고가이고 정확한 체중 측정을 위해서 환아에게 부착되어 있는 각종 monitor line 및 ventilator line 등을 일시 제거하고 재연결하기 위해 의료인력과 시간이 별도로 소요된다고 하더라도 환아의 체중측정은 활력증후 측정, 두위나 복위측정 등과 같이 환자의 상태파악을 위한 기본진료로 보아야 할 것이며, 스스로 움직일 수 없는 중환자의 체중측정을 위해 특수체중계와 침상간 환자 이동이 2회 연속되는 침상내 체중측정(In Bed Scale)과 동일하다고 보기 어려울뿐 아니라 고가의 침상을 사용한다 하여 별도의 비용을 보상하는 것은 타 행위와의 형평성 등을 고려해볼 때 타당하다고 보기 어렵습니다.

 

따라서, 체중계가 장착된 보육기 또는 침상에서 환아의 체중측정을 위해 별도의 처치가 이루어졌다 하더라도 소정 입원료(또는 중환자실 입원료)외 별도의 비용을 산정할 수 없습니다.

 

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