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보험 급여 착오 및 초과 청구 매년 증가
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보험 급여 착오 및 초과 청구 매년 증가
  • 전양근
  • 승인 2010.10.18 22:03
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심사기준 변동시 요양기관 고지 실효성 확보해야
건강보험 급여청구의 심사조정 사유 중 제일 많은 비중을 차지하는 것이 ‘요양급여기준 착오’ 및 ‘급여기준 초과 청구’인 것으로 드러났다.

윤석용 의원(한나라, 서울 강동을)이 심평원 자료를 분석한 결과 ‘요양급여범위 초과 진료’의 경우 매년 조정사유 1위를 차지하고 있었으며 그 뒤를 이어 ‘산정기준 착오’, ‘요양급여범위 초과 약품처방’ 순이었으며 이러한 추세는 매년 지속되고 있는데 문제는 급여심사기준이 변동될 경우 심사평가원이 요양기관에게 빠른 정보를 제공하지 못하고 있는 것으로 지적됐다.

현행 고시 발표 및 홈페이지 게제의 경우 요양기관 관계자가 항시 해당 정보를 접하기 위해 노력을 하지 않으면 새로운 심사기준의 변동이 있음에도 이를 인지하지 못하고 청구하게 되는 현상이 나타나며 특히 심평원 내부에서 통용되는 심사지침의 경우 요양기관에 제대로 알리지 않아 분쟁으로 이어지는 결과를 초래한다.

실제 요실금수술을 하기위해 거쳐야 하는 요류역동학검사의 심의기준을 공개하지 않은 결과 소송으로 이어져 심평원이 패소한 바 있다.
재판부는 원고의 검사방법이 심사기준에 부합하지는 않지만, 심사지침이 외부로 공개되지 않았고, 원고의 검사방법이 의학적으로 수긍할 수 없는 방법으로 실시된 것이었다고 보기 어렵다고 판결했다.

윤 의원은 심사기준 관련 별도의 담당자를 두고 있지 못하는 의원급의 경우 심사기준 변경이나 급여기준 변경 고시를 제대로 받지 못하는 경우가 허다함. 전자차트 프로그램에 심사기준 변경사실을 실시간으로 알릴 수 있는 시스템 구축을 고려할 필요가 있다고 밝혔다.


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