1. 주 임상경로 의의

최근에 주경로분석기법(Critical Pathway ; CP)이 의료기관에 도입되고 있다. 주 경로분석기법은 원래 산업공학과 경영학 분야에서 프로젝트 진행과 물류공급의 효율성을 관리하는 기법이다. 이 분석기법은 PERT/CPM을 이용한 최단거리를 찾아내는 경로분석기법이라 할 수 있다. 의료기관에서 주 임상경로(CP)는 진료의 지연과 자원 소모량의 최소화, 의료의 질 향상 목적으로 도입되고 있는데, 병원에서는 의사, 간호사 등 의료진의 특정진단, 의료행위 절차를 가장 접합하게 순서화하는 시간계획표를 작성하는 기법으로 사용되고 있다.

CP기법은 1985년 미국 보스턴의 New England Medical Center가 이 기법을 도입하여 성공을 거두었다는 보고가 나온 이후 미국 의료계에 빠른 속도로 확산되었다. 미국 의료계에서는 CP기법이 진료제공자, 의료기관 및 보험자들에게 환자진료결과를 향상시켜 진료비 코스트를 절감하는 도구로 각광을 받으면서 확대, 보급되기 시작하였다.

2. 주 임상경로와 PERT/CPM

PERT(Program Evaluation and Review Technique)는 프로그램의 평가와 검토 기법으로서 일련의 작업으로 구성된 프로젝트를 완성하는데 소요되는 시간을 결정하는 네트워크 기법이다. 이 기법은 1950년대에 미 해군에서 폴라리스 미사일 제조의 계획과 통제를 위하여 부즈알렌앤드해밀턴사가 개발하였다. CPM (Critical Path Method)기법은 각 활동들의 활동시간이 정확하게 주어진 상황 하에 프로젝트 완료시간과 비용간의 절충(trade-off)분석하는 기법인데, 일반적으로 PERT/CPM를 함께 많이 사용한다.

일반적인 PERT기법은 프로젝트 달성에 필요한 전체작업을 작업관련 내용과 순서를 기초로 하여 네트워크상에 파악한다. 통상 프로젝트를 구성하는 작업내용은 이벤트(event)라 하여 원으로 표시하며, 각 작업의 실시는 액티비티(activity)라 하여 해당 소요시간과 함께 화살표로 표시한다. 따라서, 프로젝트는 이벤트, 액티비티 및 시간에 의해서 네트워크 모양으로 표시된다. 예를 들면 전체작업공정이 A에서 시작되어 G에서 완료된다고 하면, 이 전체의 소요시간은 최장작업경로(A→B→E→D→G)에 의해 규정된다.

이와 같은 최장시간경로를 critical path라 하며, 이를 단축하는 것이 일정을 단축하는데 중요한 요인으로 간주하다. 만약 CP가 허용기일보다도 길면 인력과 의료기기기 등 자원을 중점적으로 critical path에 추가 투입하여 해당 프로세스의 단축을 도모한다.

프로젝트에서 PERT/CPM 적용 시 각 활동(activity)을 완성하는데 소요되는 시간을 추정하는데, 이 때 가장 가능성 있는 시간추정(most likely estimate), 비관적 시간추정치(pessimistic estimate) 및 낙관적 시간추정치(optimistic estimate) 개념을 이용한다. 이는 각각 활동을 완료하는 걸리는 추정시간을 계산하여 각각의 활동에 대한 시간추정을 표시한 네트위크 그림을 이용함으로써 전체 프로젝트에 대해 스케줄을 결정하게 된다.

예를 들면 A병원의 종합검진은 검사과정이 시작되기 전에 우선 환자기본검사가 이루어져야 하며 내원환자에 대한 기본교육이 이루어져야 한다. 이것과 관련한 활동(activities), 선행활동(predecessors) 등의 과정을 거쳐서 종합검진을 받는데 소요되는 주 경로(critical path) 시간이 너무 길다고 생각한다면 이 시간을 단축하는데 추가비용을 투입하여 각 활동별 최대 단축시간을 PERT를 이용하면 산정할 수 있다.


3. 의료기관의 주 임상경로 활용사례

일본에서는 1990년대 중반이후 CP기법을 표준진료가이드라인, 질병관리(disease management) 및 재원일수 단축의 목적으로 CP기법을 많이 응용하고 있다. 이와 같이 의료기관에서 주 임상경로의 활용의 용이점은 주 경로분석기법이 경영공학, 산업공학에서 계속적으로 발전되어 현재 주 경로분석에는 다양한 컴퓨터 프로그램을 이용할 수 있다는 것이다. 즉, 최적경로 프로젝트에서 시작과 종료, 주경로(critical path), 여유시간 등의 요소들을 입력하면 그 결과를 사용자가 편리하게 이용할 수 있도록 다양한 도표로 출력해 주는 패키지가 많이 개발되었기 때문이다. 실제 프로그램에 따라서는 시간의 변이를 조정하도록 각 단계별 활동(activity)의 소모시간의 과다, 적정 및 과소 추정치를 제시해 줌으로서 주경로에 대한 적정분석 정보를 얻을 수도 있다.

그리고 미국 의료기관의 주 임상경로에 대한 도입은 1970년대에 연구차원에서 프로토콜(protocol)이 개발되었고, 구체적으로 도입되기 시작한 것은 1980년대 초반부터 본격화 되었다. 이 당시 미국에서는 병원의 지불제도가 선불상환제(prospective payment system)로 변화되기 시작하였다. 이와 같은 변화는 의료지불제도가 과거의 행위별수가제(fee for services) 하에서는 증가하는 의료비용을 보험자와 환자가 주로 부담을 전가하는 지불제도에서 선불상환제 하에서는 의료기관이 의료비용증가분을 부담해야 하기 때문이다.

따라서 의료기관에서는 비용절감을 위해서 주 임상경로, 임상지침 및 알고리즘과 같은 주제에 대해서 관심을 가지게 되었다. 이 밖에 의료 질 향상을 위한 임상의료 및 진료결과에 동료심사 결과, 많은 변이(variation)가 발견되었고, 환자진료에서 진료투입량의 증가 및 의료과오로 인한 비용이 증대되었기 때문이다.

주 임상경로의 실제 도입사례로서는 1980년대 말 미시건대학 의료원에서는 주 임상경로를 대학부속병원, 전문병원, 소아병원 등에서 연구를 수행하였다. 그 결과 미시건 대학부속병원에서는 흉부외과, 신경외과, 신경과 입원환자의 병동관리에 주 임상경로가 적용되었다. 주 임상경로의 도입목적은 특수진단검사와 의료행위에 관련된 비용과 재원일수를 줄기기 위함이었다. 프로젝트의 시작초기부터 임사, 간호사 및 기타 의료제공자가 참여하였으며, 소아병원에서는 예비연구를 거쳐서 순환기내과, 흉부외과에 적합한 19개의 주 임상 경로들이 개발되었다. 현재 미시간대학 의료원(UMMC)에서는 36개의 주 임상경로들이 사용되고 있다.

4. 국내병원의 주 임상경로 도입방안

국내에서 CP기법은 표준진료지침서, 핵심진료경로, 주 경로, 주 진료경로 등으로 소개되고 있다. 국내 의료기관의 진료과별 표준 진료가이드, 환자응대 메뉴얼 등에 개발에 관심이 고조되면서 CP기법이 주목을 끌고 있다. 의료기관에서 주 임상경로를 구축하고 사용하기 위해서는 조직규모와 의료기관 특성별 차이가 있겠지만, 일반적인 주 임상경로를 구축과정을 살펴보면 다음과 같다.

☞진단명과 의료행위 선정
먼저 개발대상이 되는 진단이나 의료행위를 선정한다. 의료행위는 환자 수, 재정적 영향, 의사의 관심도 등을 고려하여 선정할 수 있다. 그리고 병원장과 임상과장의 협의 하에 선정기준을 결정하고, 그 선정기준은 실현가능성을 기준으로 하는 것이 바람직하다.

☞ 주 임상경로 개발팀 구성
개발팀은 임상경로와 관련된 직원들을 포함하여 구성한다. 대부분 병원에서는 간호사를 팀 리더로 임명하는 경우가 많다.

☞ 현행 진료진행과정의 기록
주 임상경로 작업의 대부분은 현행 진료행위를 기록하면서 시작된다. 이 과정을 통해서 인지된 의료행위와 실제 의료행위 간의 차이를 인지할 수 있으며, 진료과정의 복잡성과 산호관계의 이해를 도와준다. 현행 의료행위에는 특정처치, 치료, 협진과 평가, 약물투여, 식이요법 등 진료의 다양한 측면에서 소요시간과 흐름(flow)을 상세하게 기술되어야 한다. 이와 같은 소요시간과 흐름도와 주 임상경로를 명확화 하는데 사용된다.

☞ 변이(variation)의 원인분석
주 임상경로 개발팀에서 의료행위에 대한 조사를 실시한다. 이와 같은 조사를 통해서 진료의 변이를 명확하게 이해하고 이상적인 경로에 대해서 구체적인 내용을 가시화하는데 도움을 주게 된다.

☞ 주 임상경로의 개발 및 적용
주 임상경로 개발팀의 의료행위에 대한 조사결과를 근거로 주 임상경로를 개발하고 적용한다. 개발 시 동일한 환자군이라도 서로 다른 경로의 진료를 받았다면 구별된 주 임상경로가 요구된다. 그리고 개발된 주 임상 경로를 적용하는데, 주 임상경로의 적용을 추적 관리하여 문서화하고, 변이 등을 기록하는 담당자를 선정하여야 한다. 실제 주 임상경로를 적용하는 팀은 이를 개발한 팀과 동일한 경우가 바람직하다. 그렇게 함으로서 주 임상경로부터의 주요 변이에 대해서 주요 원인들에 대해서 규명이 가능하며, 주 임상경로의 지속적인 개선을 위해서 유용한 정보를 제공받을 수 있게 될 것이다.