심평원이 지난해 요양기관으로부터 이의신청 받은 건수중 60%가 불인정 처리가 됐으며, 인정건수중 60%가 "의학적 타당성"에 기인한 것으로 나타났다.

14일 심평원이 발표한 2004년도 요양기관 이의신청 현황 분석 결과에 의하면 2003년에 비해 이의신청 건수는 34.3% 감소한 73만3천165건이며, 이의신청 금액은 14.3% 감소한 561억3천8백만원으로 집계됐다.

요양기관 종별 이의신청 건수는 의원이 전체건수의 28.9%(211,769건)로 가장 높고, 종합전문요양기관 25.1%(184,107건), 종합병원 23.7%(173,615건)로 종합병원급 이상이 48.8%를 차지하고 있으며 병원 13.2%(97,207건), 약국 3.8%(27,628건), 치과 병의원 3.4%(24,996건), 한방 병의원 0.9%(6,506건), 보건기관 1%(7,337건)이다.

이의신청 금액을 요양기관 종별로 살펴보면 종합전문요양기관이 전체금액의 45.5%(25,546백만원), 종합병원이 31.4%(17,652백만원)로 종합병원급 이상이 76.9%를 차지하고 있으며 병원 14.2%(7,982백만원), 의원 7.6%(4,261백만원), 약국 0.5%(289백만원), 치과 병의원 0.4%(205백만원), 한방 병의원 0.2%(113백만원), 보건기관 0.2%(90백만원)이다.

종별 건당 이의신청금액은 종합전문요양기관 138,756원, 종합병원 101,673원, 병원 82,113원, 의원 20,121원, 한방 병의원 17,369원, 보건기관 12,267원, 약국 10,460원이며, 치과 병의원의 경우는 8,201원으로 나타났다.

심사조정건수 대비 이의제기율은 1.8%이며, 이를 요양기관 종별로 살펴보면 종합전문요양기관은 심사조정건수 대비 이의제기율이 14.34% 가장 높게 나타났으며 ▲종합병원 8.99% ▲병원 4.76% ▲의원 0.74% ▲치과 병의원 1.04% ▲보건기관 5.37% ▲한방 병의원 0.52% ▲약국 0.9%
심사결정건수 대비 이의제기율은 0.11%이며, 요양기관 종별 현황을 보면
종합전문요양기관의 심사결정건수 대비 이의제기율이 1.18%로 가장 높았다.

심사결정금액 대비 이의제기율은 0.25%이며, 요양기관 종별 현황을 보면
종합전문요양기관의 심사결정건수 대비 이의제기율이 0.79%로 가장 높고
▲종합병원 0.56%▲병원 0.49% ▲의원 0.07% ▲치과 병의원 0.02% ▲보건기관 0.07% ▲한방 병의원 0.01% ▲약국 0.005% 등이다.

이의신청에 대한 처리유형별 인정분포를 살펴보면 상병명 착오, 코드착오, 자료미제출 등 요양기관청구착오가 39.5%, 요양급여기준적용 및 심사기준변경 등의 의학적 타당성심사는 59.8%를 차지했다.

의학적타당성심사 처리유형으로는 요양급여기준적용관련 인정건율이 53.9%, 요양급여비용산정착오가 1.8%, 심사기준변경이 0.4%로 나타났다.

심평원은 요양기관의 단순청구오류건에 대해 접수단계에서 수정 보완할 수 있는 청구오류(A, F, K)건 전산자동점검시스템을 적극 이용토록 홍보 및 안내를 지속적으로 시행하기로 했다.

심평원은 요양기관에서 심평원의 요양급여비용심사결정에 이의(불복)가 있는 경우 그간에는 이의신청 및 심사청구(2단계)를 통해서만 권리구제를 받을 수 있었으나, 요양급여비용 청구방법이 개선되어 2005년 2월1일부터는 이의신청의 전 단계로 "재심사조정청구"를 할 수 있도록 하고 있다.