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심사, 그때그때 달라요
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심사, 그때그때 달라요
  • 박현
  • 승인 2005.02.02 09:02
  • 댓글 0
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원칙 없는 심사와 고가재료에 대한 삭감 만연
건강보험재정의 악화에 따라 재정보호를 이유로 무원칙적이고 일방적인 성격의 경향심사와 지표심사(CI) 그리고 부당 삭감 행태가 계속되고 있어서 병원경영을 더욱 어렵게 하고 있는 것으로 지적됐다.

서울에서 중소병원을 운영하고 있는 한 병원장은 무원칙한 삭감과 경향심사가 계속되고 있으며 전문심사인력의 부족을 이유로 비전문인에 의한 전문진료내역 심사와 고가 재료비 및 진료행위료에 대한 삭감이 심각한 상태에 이르고 있어 병원경영 의욕마저 잃게 하고 있다고 털어놓았다.

이러한 무원칙한 심사로 인해 전문의료인들의 불만이 극에 달하고 있는 상황이라는 것.

이로 인해 비만, 노화, 미용 등 비보험 진료에 매달리는 전문의사의 왜곡된 진료행위가 계속되고 있어 의학교육 뿐만 아니라 사회적인 문제로 대두되어 이에 대한 적절한 대책이 필요하다고 지적했다.

이 원장은 건강보험심사평가원의 운용개선을 위해서는 1차 심사 상근 전문위원을 확충함과 동시에 2차 심사에 각 전문학회의 의견을 충분히 반영해야 한다는 것.

즉 각 전문학회의 보험위원회에 심사권을 위임함으로써 전문진료에 대한 심사전문성을 높여야 한다고 강조했다.

이러한 과정을 거쳐 전문학회의 동의를 얻음으로써 특정 전문진료 행위에 대한 부당 삭감 논란을 불식시키고 심사의 공정성을 확보해야 한다는 것. 그리고 새로운 치료법 및 전문진료에 대해서는 전문학회를 통한 피드백을 할 수 있는 시스템을 도입해야 한다고 주장했다.

이 원장은 전문의료인에 의한 심사가 이루어짐으로써 진료비 부당 삭감에 대한 오해소지를 줄이고 적은 심사비용으로 높은 효과를 거둘 수 있을 것이라고 덧붙였다.

사실 애써 진료를 하고서도 진료비를 받지 못하는 병원 및 사례가 늘고 있는 가운데 건강보험심사평가원의 탄력적인 기준 적용이 필요하며 사전에 충분한 기간의 정확한 심사내역 통보가 필요하다는 지적은 어제나 오늘의 일이 아니다.

즉 심사내역이 바뀌거나 새로운 지침이 나올 경우 미리미리 공지해주고 충분한 예고기간을 거쳐 심사를 함으로써 삭감을 위한 심사를 하고 있다는 원망을 피할 수 있을 것으로 보인다.

병원들은 또 삭감된 건에 대해서 이의신청을 할 경우 관련 학회의 의견을 참고하는 등의 과정을 거쳐 병원들에게 소명을 기회를 주어야 한다고 주장하고 있다.

이를 통해 학회의 의견이 타당할 경우에는 심사기준 자체를 변경하기엔 무리가 있는 만큼 이 내용을 심사기준과 연계해서 다음 심사 때는 심사에 반영할 수 있는 융통성 있는 정책을 펴야 한다는 주장이다.

한편 심사평가원은 2월1일 1월 진료분에 대해 구서식 청구를 할 경우 반송을 기본원칙으로 실청구 데이터를 분석 탄력적으로 대응키로 했다.

1월에 한해 한시적으로 구서식에 대해 심사에 문제가 없는 한 반송하지 않고 접수하는 등 요양기관의 편의를 도모했으나 2월 접수분에 대해서는 반송을 기본원칙으로 정하고 신서식의 정착을 유도해 나갈 방침이라는 것.

지난해에도 경영난으로 부도를 낸 병원들의 숫자가 상당한 것으로 알려져 있다. 이러한 가운데 병원경영을 둘러싼 환경은 올해에도 특별히 나아질 기미가 보이지 않고 있는 상황이다.

이처럼 어려운 현실에서 병원들이 진료를 하고도 일방적이고 융통성 없는 심사 및 삭감으로 인해 진료비를 받지 못하는 병폐가 되풀이되지 않도록 심사평가원의 세심한 배려가 필요한 시점이다.

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