내년부터 요양병원 일당정액제 수가제가 적용될 예정인 가운데 정부는 요양병원의 서비스 적정성 유지를 위해 요양급여 적정성 평가 등 질 평가체계를 도입키로 하고 평가내용 및 방법 등에 대한 본격적인 논의에 들어갔다.

일당 정액제 형태의 수가제도의 경우 의료비 상승은 억제할 수 있지만 공급자 입장에서 자원투입 비용을 줄이려는 동기가 발생하기 때문에 서비스의 과소제공 가능성이 있다는 지적에 따른 것이다.

평가는 단계적으로 실시하되 내년부터 외국에서 타당성이 입증된 지표를 중심으로 우선 실시하고, 2009년 이후에는 초년도 평가결과 및 효과를 분석해 질지표를 수정, 보완하고 평가를 확대한다는 계획이다.

최근 건강보험심사평가원이 마련한 요양병원형 정액수가 도입에 따른 요양병원 입원급여 적정성평가 추진계획에 따르면 적정성 평가는 내년 1월 1일 이후 건강보험과 의료급여 입원환자 진료분부터 평가하고, 요양병원 일당 정액수가로 청구하는 모든 요양병원을 대상으로 한다. 평가 대상자료는 청구명세서와 환자평가표, 요양기관현황자료 등이다.

주요 조사내용은 서비스 제공을 위한 인력구조나 시설, 장비현황은 물론 일상생활수행능력의 악화정도나 실금 유병률, 욕창에 대한 관리 유병률, 전문재활치료 제공현황, 치매관리, 폐렴이나 패혈증, 탈수 환자의 발생률 등 요양서비스 제공의 적절성을 분석하게 된다.

질지표안은 외국에서 타당도와 신뢰도 검증을 거친 지표로 선정, 신체적 기능에선 일상생활수행능력 감퇴 환자 분율, 욕창 분야에서 욕창 유병률 등이 검토되고 있다.

구조지표에선 의사 1인당 진료 환자수나 간호인력 별 1인당 1일 환자수 등의 인력구성과 병실별 입원 환자수, 병상당 면적 등의 시설평가가 있을 예정이다.

평가지표는 향후 전문가 회의를 통해 의견수렴을 거친 후 공지한다는 게 심평원 방침.

평가결과는 요양기관에 동일평가군의 평균값과 제외국의 가이드라인 등을 제공해 자율적인 개선을 유도하고, 의료수요자에게 요양병원의 의료인력과 시설 등의 현황정보는 공개할 계획이다. 요양기관별 평가결과 공개는 중앙평가위원회 심의결과에 따르게 된다.