중장기적으로 행위별 수가제 개선 및 포괄수가제(DRG) 확대 등을 통한 "진료비 총액관리제 도입" 요양기관 지정방식 계약제 전환과 맞물려 의료 질관리란 명분 아래 "진료적성성 평가를 강화"하는 건강보험 발전 방안이 제시돼 병원계와 뜨거운 논리대결은 물론 정책전개 과정에서 상당한 갈등과 진통이 빚어질 것으로 보인다.
이같은 정책개선 방향에 대해 병원계는 중장기적인 개선과제라고 하지만 진료비 총액예산제를 겨냥한 일방적인 지불체계 변경은 병원경영과 의학 발전에 저해요인으로 작용할 우려가 크다며 보험수가 결정 원칙 및 수가 정상화와 병원경영 정상화와 의료기능 발전을 위한 정책적인 지원체계를 선결한 이후에 검토할 사안이라는데 목소리를 같이하고 있다.

현행 건강보험정책심의위원회를 2007년부터 보험자(건강보험공단) 산하 가입자위원회로 변경해 보험료 및 급여 등을 결정토록함으로서 공단의 역량을 강화해야 한다는 주장에 대해선 의료공급자와 상호견제적 기능을 하고 있는 보험자가 일방적으로 공급자를 평가하고 요양급여 기준을 결정하는 기능확대는 바람직하지 않다는 입장을 분명히 했다. 이 밖에 약제비 가격-양 연동규제 등의 정책제안에 대해서도 만만찮은 반론이 제기되고 있다.
보건복지부장관 자문 건강보험발전위원회(위원장 양봉민)는 보험재정, 보험료 부과, 진료비 지불제도 등 건강보험 전반에 걸친 중·장기 발전방안을 담은 정책제안을 마련, 27일(금) 오후 건강보험공단 지하대강당에서 공청회를 열어 각계 의견을 수렴한다.
건강보험발전위원회 정책제언과 병원계 의견을 두루 살펴본다.

▲건강보험발전위 정책제안
건강보험재정 국고지원 방법이 현재 지역가입자 급여비용의 40%(건강증진기금 10% 포함 50%)를 지원하는 것을 2007년부터 전체 가입자 요양급여비용의 20%를 국고에서 일괄적으로 지원하는 방안이 제시됐다.
건강보험제정의 안정적인 확보를 위해 담배부담금 외에 주세, 교통세 등에 대한 건강부담금 신설 방안이 제안됐다.

위원회는 정책제안 보고서에서 진료비지불보상제도는 진료비를 적절히 관리하면서 의료의 질을 저하시키지 않고 적절한 진료가 행해질 수 있는 비용효과적인 제도를 다양하게 도입하는 방안을 제시했다.
지불제도는 단기적으로 상대가치 행위별 수가제를 개선하고 포괄수가제 적용범위를 지속적으로 확대하며 장기적으로 진료비 총액 규모를 관리할 수 있는 총액관리제를 도입해 총액 범위내에서 부문별 총액과 행위별로 적합한 지불방식을 결정하는 단계적인 개선방안이 권고됐다.

그동안 의료계는 국민경제(GDP)에 상응하는 진료비 총액규모로(GDP 대비 국민의료비 6.1%→OECD 국가 수준인 10%대) 확대하는 방안을 요구해왔으며, 가입자단체는 진료비 지출규모를 적절하게 통제할 수 잇는 지불제도 및 심사평가제도 도입을 주장 시각차가 커 논의과정에서 상당한 논란이 불가피할 것으로 보인다.

"보험료 부과체계"에 대해선 단기적으로 소득이 있는 피부양자의 보험료 부과, 지역가입자의 부과기준(연간소득 500만원) 일원화 등 현행 부과체계의 문제점을 개선·보완하고, 장기적으로는 자영업자의 소득파악율을 끌어올리는 등 가입자의 능력에 맞춰 보험료를 부과할 수 있는 여건을 조성한 연후에 "소득기준 단일부과체계"를 마련라는 방안을 제시했다.
약제비 관리방안에 대해선 보험의약품 등재업무를 현행 비급여목록에서 급여목록 체계로 전환하고 상대적으로 고가인 신약에 대해선 의약품 가격과 수량을 연동시켜 약제비 지출의 합리적을 높이의며, 의약품 등재기준을 선발의약품은 비용효과성을, 후발의약품은 보험재정에 미치는 영향 등을 우선 고려해야 한다는 의견이다.

"의료의 질 관리 및 효율적 진료기전 확보"와 관련 요양기관 지정방식을 덩연지정제에서 계약제로 전환하는 것에 대해 "의료서비스의 질적 향상도모와, 가입자 선택권 강화" 차원에서 필요성을 인정하면서도 제도도입을 위한 제반 여건 및 계약 체결이 이뤄지지 않았을 경우의 대책도 마련도 함께 검토해야 한다고 밝혔다.
이와함께 의료질 관리를 위해 진료의 적정성평가, 고가의료장비 관리방안 마련, 진료지침 개발지원 등을 병행할 것을 주문.

"보험자의 역할 재정립"에 대해선 보험료 및 급여 등의 결정기구를 건강보험정책심의위원회에서 2007년부터 가입자위원회로 바꿔 공단이 보험자로서 자율성과 책임을 가지고 종래 정부가 관장하던 역할을 수행토록 역량을 강화해야 하며 가입자 권익을 향상할 수 있는 제도적 기반이 전제돼야 한다고 강조했다.

▲병원계 의견-건보 발전, 의료 발전과 궤를 같이해야, 지불제도 일방적 개선은 병원경영·의학발전 저해우려
병원협회 이성식 경영이사(소화아동병원장)는 "건강보험 발전방안 모색을 위한 공청회" 토론에서 "이번에 제시된 발전방향에선 "의료산업 발전" "의료질 향상"에 대한 구체적인 사항은 배제되어 있다"고 문제점을 지적하고 건강보험의 발전은 의료의 발전 방안과 함께 논의되어야 하는게 마땅하다고 밝혔다.
이성식 이사는 건강보험발전위원회에서 건강보험 발전방안을 도출하면서 건보제도 운영의 중요한 구성원인 의료공급자의 시각이 제대로 반영하지 않은점에 대해 유감이라며 이같이 말문을 열었다.

진료비 지불제도 개선안에 대해 이 이사는 "민간의료기관이 90%에 달하고 의료기관 수입의 70%를 건보수입에 의존하고 잇는 상황에서 일방적인 지불구조 변경은 의료기관 경영과 의료발전에 많은 문제를 초래할 수 있다"며 지불제도 변화는 보험자에 대한 의료기고나 선택권 보장, 보험수가 결정 원칙 및 수가 정상화, 의료기능 발전을 위한 지원체계 마련(수련교육비 지원 등) 등이 뒤받짐된 후 검토해야 한다고 말했다.
보험자의 역할 정립방향에 대해선 "의료공급자 보호기능이 없으며 보험자가 일방적으로 공급자를 평가하고 급여기준을 결정하는 등의 기능확대는 수용하기 어렵다"며 보험자 기능을 가입자 관리 및 보험료 징수로 한정하고 정부의 결정권한이 강화되는 것이 타당하다"는 견해를 보였다.

건보 발전방향 보고서에서 거론한 "국민들의 첨단 보건의료 분야에 대한 욕구 증대" 등 국민 선택권에 대해선 현 건보제도가 국민의 양적 선택권은 보장하나 "질적 선택권"은 보장하지 못하는데서 욕구불만이 표출돼 일부 국민의 해외원정 진료가 사회적 이슈로 부각됐고, 대책수립이 필요한데도 이번 보고서에선 이를 보완할 수 있는 방안이 검토되지 않았다"고 지적했다.
<전양근·jyk@kha.or.kr>