자동차보험 1인당 진료비가 2014년 이후 매년 지속적으로 증가하고 있는 주요 원인으로 사고 경상환자의 과잉진료가 문제로 부각되고 있는 가운데 자동차보험 경상환자 과잉진료를 제한하기 위해선 보험사-심평원-의료기관 간의 최소한의 정보교류를 통한 진료 및 심사 개선이 필요하다는 국회입법조사처의 보고서가 나와 주목된다.

국회입법조사처(처장 박상철)는 9월 25일 ‘자동차보험 경상환자 과잉진료 어떻게 해결할 것인가? 정보공유를 통한 진료 및 심사 개선방향’을 주제로 이슈와 논점을 발간했다.

일부 의료기관과 환자의 도덕적 해이, 의료기관과 보험사의 진료비 분쟁, 보험금 누수 개선을 위해 자동차보험진료수가 심사가 2013년 7월부터 건강보험심사평가원으로 일원화됐지만 오히려 2014년 이후 1인당 자동차보험 진료비 및 한방진료비가 급증하고 있어 제도 운영상 보완점에 대한 점검과 경상환자 과잉진료 문제를 함께 논의할 필요가 있다는 게 국회입법조사처의 지적이다.

보고서에 따르면 심평원의 자동차보험 대인배상 1인당 진료비는 2014년 약 73만원에서 2022년 약 112만원으로 약 54.8%가 증가했다. 주목할점은 자동차보험 양방진료비가 감소하고 있는데 반해 첩약‧약침술 등 비급여 비중이 높은 한방진료비는 2018년 7,139억원에서 2022년 1조4,636억원으로 약 105%가 증가했다는 것.

다시 말해 양방 경상환자의 병원진료비는 감소하는 추이지만 한방 경상환자의 병원진료비가 급증하고 있는 게 문제다.

한방진료비 중 척추부염좌와 같은 경상환자의 상병진료비는 진료비의 80.8%(2022년)를 보이고 있다. 이에 대해 한의업계는 다양한 한방진료에 대한 환자의 만족도‧선호도를 이유라고 주장하나, 환자 개별 처방보다는 정해진 양의 한약을 충분한 설명없이 처방해 보험료의 낭비가 있다는 의견도 있다.

또한 진료수가 심사 심평원 위탁 이후 심사의 한계, 의료기관의 피해자 과잉치료 유인, 지불보증관리 미흡 등의 문제로 지적했다.

심평원은 대부분 진료수가 심사기준에 의한 서면 심사를 수행해 과잉치료 및 장기입원 등의 심사가 사실상 어렵고 심사업무 담당 인력 1인당 월별 2만건 가까운 심사를 수행해 장기 과잉치료에 대한 적극적인 현장 조사가 어렵다는 것이다.

국토부가 소관부처로 자동차보험을 관장하나 실무검토 전담조직이 없는 상태에서 심평원에 업무를 위탁해 실질적인 개선에 어려움이 있고 심평원의 심사인력 증원을 통한 심사강화가 필요하지만 자동차보험 진료수가 심사가 위탁업무인 점을 고려할 때 예산 확보 및 인력 배치에 한계가 있다는 것.

특히 심평원은 의학적 심사에 주안점을 두는 기관으로 진료기록 정보 등에만 접근할 권한이 주어지므로 실질적이고 효율적인 심사를 위해 교통사고정보 등 기타 자료의 활용이 필요해 보인다면서 심평원의 업무경감 및 심사 효율성을 높이기 위해 위탁사인 보험사와 심평원의 실질적인 실무협의가 필요하나 현행 법령‧계약상 형식적인 협의에 그치고 있다고 꼬집었다.

또 심평원 위탁 이후 의료기관의 진료단계에서 사고정보 등을 확인할 수 있는 실무상 절차가 부재해 경미한 사고에도 증상을 과잉 호소하는 환자를 통제하는 것도 한계다.

일부 의료기관이 과다치료를 위해 환자의 경미사고 여부 등 정확한 사고 경위 확인 없이 패키지화된 교통사고 환자 치료를 수행함으로써 진료비 급증의 원인이 되고 있다는 것이다.

실제 객관적 검사 없이 환자의 증상호소 등으로 진단할 수 있는 척추부염좌 등과 같은 경상환자 치료비가 전체 보험금의 60.6%(2022년)를 차지하고 있고 자동차보험의 진료비 및 통원일수가 건강보험에 비해 각각 최대 4.2배 및 2.4배 높게 나타나고 있다는 점을 근거로 들었다.

의료기관이 심평원에 의료비 심사를 청구하기 전까지 보험사가 환자에 대한 진료기록 접근 권한이 없는 상태도 문제로 꼽았다.

통상 진료비 청구는 일정 주기(15일, 30일)로 이뤄지나 일부 의료기관은 심평원에 수개월 및 최대 1년 이상 지연청구를 하는 사례도 발생하고 있고 자동차손배법상 보험사가 진료기록을 확인할 방법은 의료기관에 방문해 자료를 열람하는 것으로 국한되는 바 장소와 시간의 제약으로 보험사의 지불보증기간 관리 등 보험금 산정을 위한 서류증빙에 한계를 갖고 있다는 것이다.

보험사가 직접 진료수가 심사를 했던 과거에는 과잉진료 우려가 있는 경우 의사면담이 가능했고 지불보증이 유연하게 이뤄졌지만 현재 일선 보험사의 보상실무에서는 의료기관이 유선으로 제공하는 비공식적 정보에 의지하거나 환자에게 진료기록 제공을 요청하는 등 간접적 방법을 이용하고 있다.

다만, 의료기관은 ‘의료법’ 제19조에 따라 다른 법령에 특별히 규정된 경우 이외에는 정보를 누설하거나 발표하지 못하므로 의료기관이 심평원에 진료비를 청구하기 전에 보험사는 사고 피해자 측에서 제공하는 진료정보에 의존할 수밖에 없는 것도 감안해야 한다.

따라서 이러한 문제를 개선하기 위한 방안으로 입법조사처는 보험사와 심평원‧의료기관이 환자에 대한 최소한의 사고정보와 진료정보를 적절한 시점에 적정범위에서 공유하는 방안을 고려해야 한다고 제언했다.

올해부터 경상환자에 대해 4주 이상 치료시에는 ‘진단서’ 제출 등을 의무화했으나 이를 회피하기 위해 제11등급 뇌진탕, 제9등급 디스크(요추 추간판탈출증) 등으로 우회해 치료하는 경우도 발생하고 있어 의료기관이 보험사고 피해자의 사고경위, 경미사고 여부, 피해차량 사진 등 교통사고정보를 인지하도록 해 경상환자의 무리한 과다치료 요구를 차단하고 적정진료를 수행할 수 있도록 유도하는 방안을 검토해야 한다는 의미다.

이는 의료기관이 교통사고 환자 치료에 있어 최소한의 사고정보를 인지할 경우, 적정 수준의 치료에 도움이 될 수 있고 심평원도 의료기관의 부당청구 여부를 파악하는 데 용이할 수 있으며 교통사고유형별 실제 치료현황 등을 향후 통계자료로 활용할 경우 환자 치료 및 심사에 유용할 것이라고 보고서는 밝히고 있다.

그러나 이에 대해 관련 이해당사자들은 상반된 입장을 보이고 있다.

보험업계는 교통사고정보의 제공에 찬성하는 반면, 의료계는 정보공유시 의료기관이 과잉의료기관으로 오인되는 사례가 발생할 수 있어 반대하고 있다.

특히 한의업계는 해당 정보의 공유를 의무화할 경우 심사와 관련된 분쟁이 증가할 것을 우려하고 있다. 심평원은 자동차보험 심사결정을 위한 참고자료로 활용이 가능하다는 입장이다.

또 다른 방안은 진료기록 열람 시점을 제한적으로 개선하자는 것. 즉, 보험사가 의료기관에 진료비 지급보증을 한 시점 또는 초진시 등에 진료기록 열람을 예외적으로 허용하는 방안을 논의하자는 것이다.

입법조사처는 자동차보험 과잉진료 문제가 건강보험에도 악영향을 미치는 상황임을 고려할 때, 의사의 진료권 침해 및 환자의 치료권 침해 가능성을 최소화하는 범위, 예를 들어 경상환자의 과잉진료 및 보험사기 의심 건에 한정해 진료기록 열람시점을 제한적으로 개선하는 방안의 논의가 필요하다고 제안했다.

이같은 의견에 보험업계는 환자의 동의를 전제로 의료기록 등의 열람이 필요하다는 입장이나 의료계는 ‘의료법’의 환자의 정보 누설 금지 및 진료권 침해와 환자의 치료권 보장 필요성을 근거로 반대하고 있다.