퇴원 계획 수립, 자가관리 교육, 퇴원 후 전화 상담, 방문상담 진행
국내 연구진이 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자 대상 전환기 케어(Transitional Care) 프로그램 프로토콜을 최근 개발해 화제다.
주인공은 강원대학교병원 공공부원장인 조희숙 예방의학과 교수 연구팀.
조희숙 교수는 2021년부터 ‘고위험 퇴원환자를 위한 근거기반 퇴원관리 및 지역사회 연계 프로그램의 효과평가, COPD를 중심으로’ 연구의 책임연구자를 맡고 있다.
이 연구는 강원대병원 김우진 진료부원장를 비롯해 강원대병원‧한림대학교춘천성심병원 호흡기내과 팀이 공동연구로 참여하고 있다.
급성 악화로 입원한 만성폐쇄성폐질환 환자 5명 중 1명은 퇴원 후 30일 이내에 재입원하는 것으로 알려졌고, 흡입기를 사용하는 기술이 부족해 급성 악화에 대한 증상을 인식하지 못하는 경우가 많아 증상 악화에 쉽게 대처하지 못할 가능성이 높은 것으로 나타난 바 있다.
이 같은 문제를 해결하기 위한 대안책으로 전환기 케어 프로그램의 필요성이 대두됐다.
전환기 케어 프로그램은 환자가 입원했을 때부터 코디네이터의 환자 대상 심층적 평가를 바탕으로 퇴원 및 전원 계획을 수립하고, 퇴원 후에도 환자와 가족, 의료진 간 환자 돌봄에 대한 정보 공유 등을 통해 자가 및 요양병원, 장기요양시설 등의 이동 과정에서 안전하고 효과적인 환자 관리의 연속성이 보장되도록 하는 중재 방법이다.
코디네이터는 중재군(서비스 제공군) 입원 후 72시간 이내에 병실에 방문해 환자와 가족을 대상으로 심층 상담 및 퇴원 계획을 수립하고, 교육 책자를 활용해 흡입기 사용, 호흡 재활, 급성 악화 시 관리방법 등에 대한 교육을 제공한다.
또한 의료사회복지사가 방문해 사회복지서비스 필요도를 평가하고 연계한다.
환자 퇴원 후 48시간 이내에는 코디네이터가 집, 요양시설, 병원으로 방문해 흡입기 사용과 약물복용, 생활관리(낙상, 식사, 수면) 등을 확인하고 이후 30일째에 후기평가를 진행한다.
아울러 퇴원 후 1개월 동안 코디네이터가 주 1회(총 4번)의 전화통화로 건강상태를 확인하며, 건강상태가 악화됐다고 판단되는 경우 외래 방문 권유 및 예약을 지원한다.
조희숙 교수 연구팀(연구 그룹 명 PATRAN)은 중재군 환자의 지속적인 관리와 욕구 사정을 위해 호흡기내과 주치의, 코디네이터, 연구원 등이 참여하는 케어플랜 및 다학제 회의를 주기적으로 개최 중이다.
연구가 종료되면 도출된 결과를 기반으로 경제성 평가를 시행해 건강보험 수가화 정책 개발 자료로 활용할 예정이다.
조희숙 교수는 “퇴원을 앞둔 COPD 환자는 질병을 가진 채 지역사회에서 일상생활을 영위하기가 힘들어 퇴원을 미루거나 재입원하는 일이 종종 발생하는 데다가 이는 의료비 증가의 원인으로 지목되고 있다”며 “지속적인 연구를 통해 전환기 케어 제도 정착에 이바지해 지역사회 퇴원환자 통합돌봄관리의 완성도를 높일 수 있도록 노력하겠다”고 강조했다.
한편, 조희숙 교수 연구팀이 제공하는 전환기 케어 프로그램은 2022년 9월부터 강원대병원과 한림대춘천성심병원 호흡기내과에 입원한 COPD 환자 362명(중재군 181명, 대조군 181명)을 대상으로 제공되고 있으며 국제학술지인 ‘국제 환경 연구 및 공중 보건 저널(International Journal of Environmental Research and Public Health)’ 최근호에 게재됐다.
