심평원 진료심사평가위, 입심조 형태 심사체계 타 항목 적용할 수도
건강보험심사평가원이 심사 일관성과 공정성을 높이기 위해 대한병원협회 등 의료계와 함께 2021년 6월부터 시행한 ‘합의심사’ 제도가 도입 2년 차 만에 안정적인 정착에 성공한 분위기다.
이제 심평원의 다음 목표는 아직 입원료심사에만 국한된 합의심사의 타 항목으로의 확장인데, 최근 보건복지부가 급여 기준을 강화한 MRI 등이 다뤄질 가능성이 시사돼 향후 향방에 이목이 쏠릴 전망이다.
지난 2년 간의 임기를 끝내고 올해 5월 연임에 성공한 이진수 심평원 진료심사평가위원회 위원장은 7월 18일 원주 본원에서 전문기자협의회와 만나 올해 주요 사업계획 등을 소개했다.
합의심사란 지역분과위원회를 거쳐 상정된 심사사례를 두고 대한병원협회, 대한의사협회, 대한한의사협회 등이 참여하는 합의심사조정위원회를 통해 중앙심사조정위원회에서 심사 결정을 하는 프로세스다.
다시 말해 개별위원·심평원 중심의 심사 형태를 벗어나 의료계와의 합의 정신을 바탕으로 한 새로운 패러다임의 심사인 것.
현재 가장 활발히 시행되고 있는 합의심사 유형은 ‘입원료심사조정위원회(입심조)’에서 시행 중인 ‘입원료심사’다.
실제로 입심조는 2021년 6월부터 2023년 7월 현재까지 총 35회 개최됐으며, 409사례를 심의한 후 340사례를 외부에 공개했다.
심평원은 공개 심의사례 중 주상병 및 외상 여부 등을 고려해 292사례를 15개 유형의 심사사례지침으로 공고했다.
공고 유형은 척추, 상·하지 근골격계, 신경외과, 종양, 내과 등이며 공고 내용은 △추간판장애 등 상병으로 통증조절을 위해 입원한 사례 △회전근개증후근 등 상병으로 통증조절을 위해 입원한 사례 △외상 후 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 △외상 후 열린 두개내 상처가 없는 진탕 상병으로 입원한 사례 △암 상병 환자의 장기입원 인정 여부 사례 △악성신생물 등 상병으로 동일기관에 반복 입원한 사례 △명치통증 상병으로 증상조절을 위해 입원한 사례 △결장경하 종양수술(폴립절제술)로 입원한 사례 등 다양하다.
이진수 위원장은 “공고된 심사사례지침을 적용해 전국 각 심평원 지원에서는 권역 및 지역분과위원회를 개최, 입원 관련 지표상 이상 분포 경향을 보이는 요양기관의 유사사례 심사에 적용하고 있다”고 강조했다.
이 위원장은 “이는 중앙심사조정위원회가 본래 취지대로 역할을 수행할 수 있도록 규정을 개정한 것, 다수의 심사위원이 공동 참여하는 합동 심사제를 도입한 것, 사전심사에서 취득한 RWD(Real World Data) 자료를 기반으로 관련 문헌고찰과 제외국 사례를 반영해 고시 개정안을 마련한 것, SSRI 항우울제 및 성조숙증 치료제의 고시·지침 미비점을 개정·보완해 진료현장의 혼란을 해결하기 위한 대안을 제시한 것, 조혈모세포 이식 항목을 일반심사로 전환한 것 등과 함께 지난 2년간 가장 유의미한 성과 중 하나로 꼽을 수 있다”고 부언했다.
이처럼 도입 2년 만에 빠르게 자리를 잡은 합의심사 제도는 현재 입원료심사에서만 활발히 적용되고 있다는 한계가 있다.
이에 심평원 진료심사평가위원회는 향후 다른 항목으로의 합의심사 확대 적용을 계획하고 있는데, 이진수 위원장이 예로 든 게 바로 MRI다.
이 위원장은 “현재는 입원료심사에만 합의심사가 국한돼 있지만, 앞으로 다른 항목 분석 시 어떤 상황에서 어떤 의료기관이 많이 이용하고 있는지 등을 추려내 집중심사를 할 수도 있다”며 “합의심사 제도까지는 아니더라도 기준이 불명확한데 의학적 타당성이 필요한 경우 입심조 형태의 심사체계를 이용할 수도 있다는 의미로, 대표적인 것이 MRI다”라고 설명했다.
그는 이어 “결국 궁극적인 목표는 의료계 진료 행태의 의료 적정성을 회복하는 것”이라며 “의료계의 자정 작업이 필요할 테지만, 데이터 분석에서 벗어나 이상 분포를 보이는 의료기관에 대해서는 합의심사를 활용할 수 있을 것 같다”고 덧붙였다.
