우리나라 국민들은 경증 질환보다 중증 질환 중심으로 필수의료 혜택을 확대하는 방안으로 건강보험 재원이 배분되기를 희망하고 있는 것으로 나타났다. 아울러 국민의 대다수가 현재의 건강보험 제도에 만족하고 있지만 보험료에 대해서는 부담을 갖고 있어 정부의 건강보험 지원 확대를 희망하고 있으며, 정부의 건강보험 지원금, 제약사의 건강보험 분담금 등을 중증희귀질환자 및 취약계층을 위해 활용하는 데 동의하고 있는 것으로 확인됐다.

이에 전문가들은 건강보험재원 마련과 지불보상, 비급여 관리 등을 중심으로 중증‧필수의료 보장 방안으로 건강보험을 개혁해야 한다고 입장이다.

이같은 주장은 6월 19일 국민의힘 이종성 의원(국회 보건복지위원회)이 주최하고 미래건강네트워크 주관으로 국회의원회관 제9간담회의실에서 열린 ‘국민이 원하는 건강보험 개혁을 위한 정책토론회’에서 나왔다.

이날 미래건강네트워크는 지난 4월 3일부터 18일까지 16일간 온라인 및 면접조사로 전국 만 19~79세 사이의 국민건강보험 가입자 5,039명을 대상으로 국민건강보험에 대한 현재 인식과 향후 개선 방향 등 목적으로 설문조사를 진행했다. 그 결과 국민들은 현행 국민건강보험제도에 만족하면서도 보험료에 대해서는 부담을 느끼는 것으로 나타났다.

강진형 가톨릭대학교 서울성모병원 종양내과 교수(미래건강네트워크 이사)는 ‘국민건강보험에 대한 대국민 인식조사 결과’ 고령층과 저소득층이 중증 질환에 취약하고 1년간 중증 질환 치료에 소요되는 평균 비용으로 약 1,156만원이 소요되는 것으로 분석됐다면서 국민들은 본인 또는 가족이 중증 질환에 걸릴 가능성에 대해 높게 생각하지는 않지만 진단 시 건강 및 생명에 대한 위협, 경제적 부담에 대해 크게 우려하고 있다고 설명했다.

강 교수는 “이에 따라 경증 질환보다는 중증 질환 중심으로 필수의료 혜택이 확대되기를 국민들은 선호하고 있다”며 “건강보험 재원을 중증과 경증 질환에 각각 66대 34의 비율로 배분되기를 희망하고 있다”고 말했다.

그 근거로 현재 건강보험의 보장 수준에 대한 만족도에서도 확인된다는 것. 전체 건강보험 보장률(2021년 기준 64.5%)의 확대 수요는 높지 않으나, 중증 질환 보장 수준에 대한 만족도는 낮다는 것이다.

또한 강 교수는 “국민들은 첨단의료(신약, 신의료기술)에 대한 신속한 건강보험이 필요하다는 수요가 높았다”며 “이를 위해 건강보험 재정에서 첨단의료 비중 확대, 약제비 중 신약 비중 확대, 건강보험 선적용 후평가 등에 국민들은 동의하고 있다”고 말했다.

이어 강 교수는 “응답자의 78.8%가 건강보험에 만족하고 있지만 보험료에 대한 부담으로 정부의 건강보험 지원 확대를 희망하고 있다”면서 “국민들은 정부의 건강보험 지원금, 제약사의 건강보험 분담금 등을 중증희귀질환자 및 취약계층을 위해 활용하는 데 동의하고 있다”고 강조했다.

다만 그는 “건강보험의 만족도, 외국인의 건강보험 적용 등에 있어 젊은 층과 고령층의 인식 차이가 있다”며 “건강보험 정책 수립에 있어 세대 간 형평성 문제를 고려할 필요 있다”고 조언했다.

이같은 관점에서 최병호 전 한국보건사회연구원장은 국민이 원하는 건강보험개혁은 중증‧필수의료 보장성 강화, 혁신의료의 신속 도입, 재정효율화라라는 측면이라며 △재원(보험료율 상한제, 국고지원준칙 정립, 본인부담 구조조정) △비급여관리(기준/등재 비급여 폐지, 실손보험 비영리화) △지불보상(신지불제도 개발, 지출총액관리제) 등 정책적 정비가 필요하다고 제안했다.

특히 최병호 전 원장은 “지불보상제도와 관련해 의료서비스 투입(input)에 기반한 행위수가제를 기술진보를 수용하는 근거 중심의 지불제도로 개편해야 한다면서 혁신의료기술의 보험등재, 비급여의 보험등재에 따라 행위‧약제‧재료 항목을 세분화해 치료방식의 선택의 폭을 넓혀야 한다”면서 “기존의 행위‧약제‧재료에 대한 재평가를 강화해 목록 삭제나 가격인하 등의 조치를 단행해야 한다”고 말했다.

다시 말해 투입(원가)에 기반한 지불보상을 성과에 기반한 지불보상제도로 이행해야 의료기관의 투입원가를 절감하게 될 것이라며 중간단계로 투입기반 지불보상과 성과기반 지불보상을 결합하는 형태의 지불제도로 소위 ‘신포괄행위수가제’를 예로 들었다.

비급여 관리 혁신을 주장한 최 전원장이다. 그는 원칙적으로 비급여를 불허하자면서 기준비급여와 등재비급여를 폐지하는 과감한 조치가 필요하고 이를 보험급여 항목으로 편입해 진료비 심사 기전의 혁신을 통한 지불보상 여부 및 정도를 결정하도록 하는 동시에 진료비 심사에 동료심사 기전을 강화하자는 것이다.

이외에도 실손보험은 가입자-보험자-공급자 3자 간의 도덕적 해이가 심각하다고 진단했다. 최 전원장은 “민영보험 표준화를 통해 가입과 계약에서의 역선택과 자기선택을 최소화해야 한다”며 “민영보험이 공공보험과 더불어 건강보장의 한 축을 담당할 수 있는 기제로 정립하기 위해 실손보험을 비영리보험으로의 전환도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다.

보건복지부가 현재 수립 중인 제2차 국민건강보험 종합계획 연구 책임을 맡고 있는 신현웅 한국보건사회연구원 선임연구위원은 발표자들의 주장에 대해 대부분 공감한다면서도 일부 이견이 있는 만큼 종합계획에 반영할 수 있는지 검토하겠다는 입장이다.

신 연구위원은 “행위별 수가제는 빈도가 높은 곳, 그러니까 빈도가 높으면 높을수록 이익을 보기 때문에 빈도가 높은 곳에 투자할 수밖에 없고 빈도가 낮은 지역, 낮은 곳에 대한 투자가 적다”며 “이 행위별 수가제는 또 서비스가 제공된 것에 대해서는 보상이 되고 행위별로만 보상이 되다 보니까 빈도가 낮거나, 비용이 투자됐지만 보상을 못 받는 부분이 있다”고 설명했다.

그러면서 그는 “따라서 이런 행동 과제를 전적으로 개혁을 통해서 어떤 지역 단위, 기관 단위, 네트워크 단위 또는 인력 단위로 보상할 수 있는 어떤 지불제도의 개편이 같이 돼야 만이 앞으로의 의료 문제를 해결할 수 있다는 문제를 가지고 보장성도 그렇지만 지불체계 개편에 대한 부분도 고민하고 있다”고 말했다.

보건복지부는 현재 진행 중인 제2차 건강보험종합계획이 지속가능성이라는 측면에서 마련되고 있다면서 재정 누수 부분들을 바로잡아 필요한 부분을 지원하겠다고 밝혔다.

손호준 보건복지부 보험정책과장은 “건강보험 지속가능성이라는 것은 재정적인 지속가능성을 의미할뿐만 아니라 건강보험제도를 기본으로 하는 의료체계가 존재할 수 있게 하는 것도 지속가능성이다”며 “그런 측면에서 건강보험종합계획이 이러한 흐름 속에서 마련되고 있다”고 말했다.

이어 손 과장은 “올해 2월 건강보험에 단기적인 재정 중심의 지출 효율화 대책을 발표를 했었는데 재정 누수 부분들을 바로잡아 꼭 필요한 부분에 보장을 할 수 있도록 하는 것”이라며 “이 대책을 통해 필수의료서비스에 투자하고 있다”고 했다.

아울러 “이러한 단기적 접근뿐만 아니라 구조적이고 근본적인 부분을 종합계획에 담을 예정인데 오늘 주신 내용들이 거의 들어갈 것”이라며 “신현웅 연구위원의 말처럼 보상의 측면에서는 지불제도, 국민들의 입장에서는 꼭 필요한 필수의료 보장이 꼭 담겨야 한다”고 전했다.