‘제조원가 등 고려해 약가 인상률 평가하는 게 건보공단 역할’ 선 그어
건강보험심사평가원이 약제급여평가위원회 위원으로 참여해야 한다는 국민건강보험공단의 주장에 불편한 반응을 보였다.
양 기관은 역할이 다른 데다가 약가 협상 당사자인 건보공단이 약평위에 참여하면 공정성이 훼손된다는 이유에서인데, 사실상 심평원이 건보공단에 불쾌감을 보이며 거절한 것과 다름없다.
건보공단과 심평원의 날 선 신경전은 지난 3월 7일 전문기자협의회와 기자간담회를 가진 이상일 국민건강보험공단 급여상임이사의 발언에서 비롯됐다.
이날 이상일 이사는 제약사가 터무니없는 조정신청 가격을 요구했음에도 심평원이 이를 적절히 확인하지 않고 약가 조정 협상 단계로 넘겨 건보공단의 행정적 부담이 높아지고 있다며 불만을 토로했다.
특히 심평원과의 자료 공유가 원만하지 않은 만큼 신속하고 효율적인 의사결정을 위해 건보공단이 옵서버를 넘어 약평위 위원으로 참여할 필요가 있음을 역설한 이상일 이사다.
심평원이 운영하는 약평위는 약제의 건강보험 급여 적정성을 평가하는 기구다.
2021년 9월 구성된 제8기 약평위에는 보건복지부, 식품의약품안전처, 심평원 관계자가 당연직 위원으로 활동하고 있고 건보공단은 발언권이 없는 옵서버로 참여 중이다.
전문기자협의회 기자간담회 당시 이상일 이사는 “건보공단은 현재 약평이에 옵서버로 참여하고 있는데, 발언권이 없다 보니 절차상 불합리한 측면을 발견해도 건강보험정책심의위원회 단계까지 가야만 의견을 제시할 수 있다”며 “건보공단이 약평위 당연직 위원으로 참여하면 여러 혼란스러운 의사결정 문제를 해소할 수 있을 것”이라고 주장했다.
이 이사는 이어 “신약 등재 시 급여적정성과 재정 영향의 일관성을 확보하고 위험분담 신약의 불확실성에 대한 평가·협상의 유기적 연계성을 높이기 위해서라도 건보공단이 약평위에 참여해야 한다”며 “복지부와 심평원 등 유관기관과 협의해 참여 방안을 검토하겠다”고 부언했다.
이 같은 건보공단 강력한 의지에 심평원 약제관리실(실장 유미영) 또한 3월 28일 열린 전문기자협의회와의 공식 브리핑에서 두 기관은 역할이 다르다며 선을 그었다.
유미영 실장은 “약평위는 임상적 유용성과 비용 효과성을 기반으로 요양급여 대상 여부 및 상한금액 등을 평가하는 기구인데, 최초 구성 취지를 고려할 때 보건의료 전문가로 구성해 요양급여 적정성에 대한 전문적인 논의를 하도록 운영하는 게 바람직하다”고 강조했다.
즉, 약제는 의료행위나 치료재료와 달리 치료성과와 경제적 가치가 우수한 약제를 선별해 건강보험을 적용하는 선별등재 제도를 적용하고 있고 이를 위해 심평원의 급여평가와 건보공단의 약가협상 절차가 구분되는 만큼 양 기관의 역할은 엄격히 다르다는 것.
아울러 제약사와 협상을 하는 당사자인 건보공단이 약평위에 참여하면 공정성과 객관성이 훼손된다는 게 유미영 실장의 결정적인 지적이다.
유미영 실장은 “보험자로서 신약에 대한 상한금액 등을 제약사와 직접 협상하는 건보공단이 약평위에 참여하면 결정내용의 공정성과 객관성에 의문이 제기될 것”이라며 “약평위 회의를 할 때마다 이미 건보공단이 모니터링 참석을 하고 있고, 개별 안건별로 심의 내용과 쟁점 사항 등을 논의하기 위해 정례적으로 회의를 열어 관련 자료를 수시로 공유하고 있다”고 잘라 말했다.
한편 ‘심평원 약평위에서 터무니없는 조정신청 가격을 확인하지 않고 건보공단으로 보내 행정부담이 커지고 있다’는 이상일 이사의 발언에 대해서는 사실이 아니라며 정면 반박한 유미영 실장이다.
유 실장은 “건보공단 측에서 제약사가 터무니없는 가격을 제시했음에도 심평원이 이를 제대로 확인하지 않은 것처럼 표현했으나, 업무를 이해하지 못한 부분이 있는 것 같다”고 언급했다.
그는 이어 “약제 상한 조정신청은 기준 규정에 따라 고시되는데, 상한금액이 현저히 불합리하다고 느끼는 제약사 등의 신청이 있을 시 조정대상에 해당하는지 아닌지를 판단하는 것까지가 심평원의 역할이고, 이후 건보공단이 제조원가 등을 고려해 약가 인상률을 설정해야 한다”며 “다시 말해 간혹 공급 중단 위기 의약품의 경우 제약사가 기존 금액보다 매우 높게 조정을 신청하기도 하는데, 심평원은 이 약제들의 조정대상 해당 여부만 검토하는 것일 뿐”이라고 덧붙였다.
