본인부담상한제가 고소득층 환급 역전 방지를 주요 골자로 개편된다.
국민건강보험공단(이사장 직무대리 현재룡)은 지난 2월 28일 건강보험정책심의위원회에서 본인부담상한제 제도개편안이 확정됨에 따라 2023년도 본인부담상한액 소득 구간을 변경·적용한다고 3월 22일 밝혔다.
본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 그 초과금액을 건보공단이 돌려주는 제도다.
단 본인부담액 중 비급여, 100/100, 선별급여, 2·3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등은 제외된다.
본인부담상한제는 동일 일반병원에 입원해 본인부담액이 최고상한액 초과 시 그 초과금을 요양기관이 건보공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’와 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전‧후로 나눠 본인부담상한액 초과금을 건보공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’ 두 가지 방식으로 나뉜다.
이번 본인부담상한제 개편은 그간 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전현상을 최소화하는 등 형평성을 제고하고 제도를 합리화하기 위해 추진됐다.
실제로 2021년 인당 평균 지급액을 살펴보면 소득 1분위는 107만 원인 반면 소득 10분위는 312만 원을 기록했다.
구체적으로 건보공단은 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정된 고소득층(8~10분위)의 상한을 연소득 10% 수준으로 상한 개편했다.
아울러 요양병원 장기 입원자(연 120일 초과)의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용했던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대해 소득계층 간 형평성을 제고했고, 동네 의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외해 종별 기능을 정립했다.
특히 이번 제도개편으로 2022년 대비 2023년의 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만 원 초과 시 적용할 방침이다.
또한 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원에 120일을 초과 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1,014만 원)이 달라지므로, 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서도 받을 예정이다.
이상일 건보공단 급여상임이사는 “2023년도 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월경부터 순차적으로 신청 안내할 것”이라며 “이번 본인부담상한제 개편은 국민의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지로, 앞으로도 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도를 개선하겠다”고 말했다.
