최근 정부가 발표한 응급의료 기본계획안에 대한 의료계의 우려에 대해 보건복지부가 세부적인 부분에 대해서는 현장 의견과 함께 연구를 더 하겠다며 구체적인 방안은 계속 의료계와 논의하겠다고 밝혔다.

대한병원협회(회장 윤동섭)는 2월 28일 서울 LW컨벤션센터에서 ‘제4차 응급의료 기본계획 개편방안 좌담회’를 개최했다.

이날 좌담회는 지난 2월 8일 정부가 공청회를 통해 발표한 제4차 응급의료기본계획(안)에 대한 의료계의 우려를 정부에 전달하고 실효성 있는 대책을 논의하기 위해 긴급히 마련됐다.

대한병원협회 윤동섭 회장은 좌담회 인사말에서 “병원계에서는 이번 계획안의 목표인 중증응급환자 치료 성과 개선, 지역 응급의료 인프라 확충, 신속하고 적정한 이송에 대한 정부의 정책 방향에는 공감한다”면서도 “이번 계획은 의료전달체계를 역행하고 환자 쏠림과 과밀화 현상을 불러올 것이라는 우려의 목소리가 많다”고 지적했다.

이에 병원계는 좌담회에서 응급실 과밀화 해소를 위해 병원 전단계 1339 기능 부활, 환자 이송‧전원 시스템 개선, 중증응급의료센터의 역할 수행을 위한 제반환경 마련, 인력 기준 강화 등을 위한 제반환경 마련, 규제적 접근이 아닌 지원 및 보상을 통한 응급의료기관 질 개선 필요성 등을 요청했다.

병원협회 유희철 기획위원장(전북대병원장)은 응급의료 기본계획 개편 방안에 대해 무엇보다 응급실 과밀화 해소를 위한 병원 전단계 1339의 기능 역할 강화를 언급했다.

2012년부터 1339(응급환자정보센터)가 119로 통합돼 모든 응급환자 신고 및 상담 전화 응대는 119 중앙구급상황관리센터가 하고 있는 실정이다.

유 기획위원장은 “기존 1339에서는 응급환자 및 일반환자를 위한 전문의 24시간 상담과 환자상태에 따른 의료기관 안내, 구급대원 및 의료기관에 응급의료자원 정보 제공 등의 역할을 수행했으나, 통합되면서 그 기능이 축소됐다”면서 “중증환자의 이송체계를 강화하고 적절한 응급의료 상담을 통해서 응급실 방문이 불필요한 경증환자들을 막을 수 있도록 기존 1339 기능을 참고해 119 중앙구급상황관리센터의 환자 상담 및 이송·전원 역할 강화와 예산 및 인력 지원이 필요하다”고 말했다.

또한 환자 이송‧전원 시스템이 잘 작동하기 위해서는 의료기관 내 또는 타 의료기관 간 가용 자원이 공유되도록 정보를 실시간으로 업데이트하고 이송·전원 판단 및 중재해줄 수 있는 병원 내 책임자 지정과 관련 보상이 뒷받침돼야 한다고 했다.

유 기획위원장은 “의료기관 내에서는 응급의학과뿐만 아니라 후속 진료과와의 긴밀한 협진 체계가 구축돼야 하고 응급실 상주 인력 외 각 병원의 임상진료과목(배후진료) 전문의가 응급실 의료에 적극 지원될 수 있도록 자원유지에 필요한 보상까지도 추가적으로 검토가 필요하다”고 강조했다.

중증응급의료센터의 역할 수행을 위한 제반환경 마련도 주문했다.

중증응급의료센터 응급실 과밀화를 방지하기 위해 응급환자를 병상에 우선 배치할 수 있도록 평가 및 수가 개선이 필요하고 중증환자 최종치료 제공 시 다른 병원으로 회송시킬 수 있는 출구 전략을 마련해야 한다는 의미다.

유 기획위원장은 “중증응급의료센터에 역할을 부여한 만큼의 충분한 보상이 제대로 이루어지지 않을 경우 오히려 해당 의료기관의 과도한 업무 부담 등으로 인력이 외부로 유출돼 의료공동화가 발생할 우려가 있다”고 토로했다.

- 자원·보상 통한 응급의료기관 질 개선 필요
- 정보관리시스템·전원 프로토콜 표준화 제언

특히 중증응급의료센터를 늘리고 인력 기준을 강화해 중증응급환자의 수용성을 제고하는 것은 바람직하지만 인력 충원에 대한 구체적인 대책 및 지원 없이 무분별하게 ‘중증응급의료센터’를 확충하고 인력기준을 강화할 경우 인력의 쏠림 현상과 전체적인 응급의료체계의 부실화를 유발할 수 있다고 경고했다.

다시 말해 현 정부에서 응급의료를 최종 치료까지 지역 내에서 원하는 시간에 적절하게 이뤄내겠다는 목표 아래 만들어진 개편안이 제대로 시행되기 위해서는 인력을 원활하게 수급할 수 있는 방안이 모색돼야 한다는 것이다.

유 기획위원장은 “그래서 복지부에서도 이번 개편안에 포함한 게 응급실에 필수진료과 전공를 우선 배치하겠다는 것인데 소아청소년과, 산부인과, 외과가 필수인데 전공의들이 지원을 하지 않는다”며 “지방으로 유인이 가능하도록 삶의 질을 제대로 누릴 수 있는 기반을 마련해 주고 경제력도 어느 정도 보전을 해줘야 한다”고 말했다.

이어 그는 적절한 수가 보전을 위해서는 새로운 재원을 반드시 마련해야 하고 돈이 필요한 곳에 투자를 하지 않고 다른 것으로 막겠다는 것은 조금 생각을 달리해야 한다며 열심히 일하는 것에 보상을 받고 우리가 자긍심을 가지고 자존감을 느끼면서 일을 할 수 있는 수가체계도 마련해야 한다고 했다.

그러면서 규제적 접근이 아닌 지원 및 보상을 통한 응급의료기관 질 개선이 이뤄져야 한다는 점도 당부했다.

유 기획위원장은 “현행 응급의료 대응체계가 미흡한 것은 인프라 유지 및 치료제공에 따른 보상 부족과 운영을 위한 자원 수급이 원활하지 못한 데 큰 원인이 있다”며 “그럼에도 정책 달성을 위해 제도 목적이 다른 상급종합병원 평가제도 등 여타 제도의 지정기준에 중증응급환자와 관련된 기준을 신설하는 등 강제화하는 방식으로 의료기관에 또 다른 부담을 전가하는 것은 바람직하지 않다”고 덧붙였다.

중소병원계를 대표해서 좌담회에 나온 대한중소병원협회 박진식 부회장은 여전히 큰 틀에서 많이 보완돼야 한다면서 의료기관 간의 역할을 다 정한 다음에 어떤 부분을 강화하고 어떤 부분을 지원하고 역할별로 무엇을 해야 할지를 정해 나가는 그런 순서가 필요하다는 입장이다.

먼저 자원의 비효율적인 배치의 문제가 아니고 자원의 절대적인 부족 상황에서 중증응급의료센터를 증설하거나 지역에 추가로 자원을 배치하게 된다면 결국 지금 가지고 있는 절대 부족의 문제가 빈익빈 부익부로 취약지 의료 시스템을 더 악화시킬 것이라고 우려했다.

박 부회장은 “현재 있는 치료자원들을 최대한 활용할 수 있어야 한다”며 “예를 들면 전문병원제도에서 심혈관, 뇌혈관, 화상, 수지접합 이런 질환을 중증 환자로 보는 전문병원들은 대부분 병원급이기 때문에 그 분야에 대한 최종치료능력은 있으나 시설기준은 되지 않는 만큼 지역센터역할을 부여받지 못한 기관에 지역센터 역할을 부여해야 한다”고 말했다.

정보관리시스템 개선과 전원 프로토콜 표준화의 필요성도 피력했다.

중증응급환자에 대한 신속한 전원 지원 시스템은 필수적이나 현재 각 병원에서 개별적으로 수용가능 여부를 매번 직접 확인해야 하는 상황이다. 실제 많은 경우 수용불가해 전원과정에서 지연이 심각하다는 것이다. 전산시스템에서 즉시 이송 가능 병원 판단이 가능하도록 해야 한다는 의미다.

박 부회장은 “전원 이송과 관련해서 적절한 지역 내 협력 네트워크가 만들어지고 네트워크 내에서의 전원 프로토콜이 사전에 잘 정립만 돼 있다”면 “최종 치료 병원들에 대한 선택의 폭을 매우 많이 넓힐 수 있는데 이런 전원 프로토콜 그리고 지역 내 협력 강화를 할 수 있도록 선제적인 조치를 취해야 한다”고 제안했다.

병원 전 단계와 병원 단계 차이를 반영하지 못한 응급의료체계 설계에 대해서도 꼬집었다. 병원 전 단계에서 이송 대상을 정하는 병원의 종류와 이송이 된 이후에 최종 치료를 위해서 환자가 가야 하는 병원의 존재를 구분하지 않고 하나의 틀 안에서 하다 보니까 해결되지 않는 문제가 나온다는 것이다.

박 부회장은 “환자의 이송을 요청하는 것은 일단 현장 평가가 이루어져야 최종 진단이 나오고 최종 진단이 나오면 그 최종 진단을 할 수 있는 병원을 가게 되는데 우리는 처음에 최종 진단을, 최종 치료를 할 수 없는 병원으로 가는 ‘과소 분류(Under Triage)’에 대한 걱정을 많이 하지만 실제로 그보다 더 큰 문제는 중증응급치료센터로 가지 않아도 지역에서 치료할 수 있는 환자들이 모두 지역센터로, 큰 센터로만 몰려가기 때문에 생기는 ‘과대 분류 (Over Triage)’”라며 “그리고 실제 중증 환자의 치료 기회를 놓치는 점 그런 부분이 더 큰 문제라서 이런 부분을 해결할 수 있도록 병원 전 단계의 이동 지침 대상이 되는 병원을 분류하는 방법과 최종 치료 단계에서 병원들의 역할을 분류하는 방법은 차이가 있어야한다”고 설명했다.

또한 최종 치료까지 걸리는 시간이 예후 결정에 중요한 응급질환들이 있고 이 환자들이 최종치료까지 걸리는 시간을 단축하는 것이 이번 대책의 주요 내용으로 그 개념은 아주 좋아 보이지만 최종 치료병원을 중증응급센터로 한정하는 경우, 더 먼거리의 중증응급의료센터로 이송하게 돼 오히려 최종 치료제공까지 소요되는 시간이 길어질 가능성이 높아진다는 것도 문제다.

박 부회장은 “이런 부분들을 해결하려면 최종 치료가 가능한 지역병원들의 리스트가 잘 정리돼야 한다”며 “구급대가 가장 가까운 병원에서 빨리 평가를 받고 그 평가 받은 사람들이 가장 가까운 치료병원으로 이송될 수 있도록 그런 체계를 만드는 데 중요한 역할을 할 것”이라고 확신했다.

마지막으로는 제한된 자원을 응급 대응 역량만을 고려해 중증응급센터에 집중하게 되면 지역별 평시 진료 능력에 문제가 발생할 수 있다며 특히 취약지 진료 역량은 더 큰 타격을 받게 된다고 평가했다.

박 부회장은 “지금 현재 돌아가고 있는 의료 시스템이 아주 오랜 기간 동안 천천히 지역의 기지를 맞춰서 조금씩 조금씩 보완돼 나온 결과인데 이게 한꺼번에 어떤 응급의료체계나 이런 거를 개선하기 위해서 바꾸면 현장에는 아주 큰 혼란이 있다”며 “지역별로 현재 배치되어 있는 평시 진료 능력에 미치는 영향을 최소화 할 수 있도록 기존의 치료 자원을 최대한 활용하는 대책을 시행해야 한다”고 충고했다.

응급의료 기본계획안에 대한 이같은 우려에 보건복지부는 공청회 당시 충분한 설명이 안됐다며 향후 현장의 의견을 수렴하고 의료계와의 논의를 통해 개선해 나가겠다고 밝혔다.

김은영 보건복지부 응급의료과장은 “공청회 때 요약본으로 전체적인 방향을 말씀을 드리다 보니까 오늘 말씀해 주신 것들도 상당히 많이 반영됐음에도 불구하고 충분히 설명이 되지 못한 것 같다”며 “사실 방향성 자체는 일치한다. 다만 그걸 구체적으로 이행을 어떻게 할 거냐에 대한 의견들을 많이 준 것 같다”고 말했다.

이어 그는 “걸어들어오는 환자를 어떻게 제한할 것인가? 사실 환자의 의료 서비스 이용에 대한 진료권 제한을 할 것인가? 비용으로 통제를 할 것인가? 아니면 외국, 일본에서처럼 아예 전원만 받는 병원을 만들 것인가? 이런 부분에 대해서는 사실 복지부가 기본계획을 만들 때 논의를 했었지만 결국 그 언저리에서는 적정하게 인정할 수 있는 체계를 만들지 않고서 규제만으로는 해결하기 어렵다고 생각을 했다”고 전했다.

또한 인력 부분과 관련해선 모든 의료인력들을 응급의료 기본계획을 통해 답을 드리기는 어렵다며 그 부분에 대해서는 이제 필수과 지원 대책이 어느 정도 답변을 드렸다고 말했다.

예비병상에 대해서는 사실 중환자실이나 입원실에서 얘기하고 있어서 그 부분이 보상되지 않은 문제에 대해서는 보상 수준의 충분성에 대해 추가적으로 논의가 필요하겠지만 그런 부분에 대해서 조정해 나가겠다고 했다.

특히 김 과장은 “응급실 당직자에 대해서는 보상을 어느 정도 확대하겠다는 계획이 담겨 있고, 취약지 관련 이슈도 사실 갑자기 취약지에 큰 병원을 세우는 것이 현실적으로 적정하지 않다고 생각을 하고 있다”면서 “한정된 자원 하에서 재정적인 자원, 인적 자원은 어렵지만 취약지는 기능을 빠른 수용 그리고 빠른 이송이라는 걸 명확히 할 필요가 있다”고 강조했다.

병원들로부터 가장 문제가 많다고 지적된 전원에 대해서도 언급했다. 전원을 받아주는 경우도 없고, 병원을 섭외하기 위해 들어가는 노력에 대한 보상도 없고 사실 협력 체계도 구축되어 있지 않다는 지적들이다.

김 과장은 “우리나라는 종합상황실이라고 해서 정보시스템 운영을 하고 있는데 실제로 전화하면 수용 안 되는 문제들이 있어서 정보에 대한 책임성을 강화하는 부분 하나와 실제 전원을 더 효율적으로 하기 위해 별도의 어플리케이션 개발로 전원 노력을 조금 간소화하는 내용 그리고 전원회의로 인해 들어가는 노력에 대한 비용을 조금 더 보상하기 위한 그런 내용들도 담았다”고 설명했다.

한편, 이형민 대한응급의학의사회장은 앞서 △지역의 특성에 맞는 응급의료전달체계 구축 필요 △취약지 응급의료기관이 최종치료병원이 아닌 중간기착지로 특성화 및 응급실의 기능확대 △응급의학 전문의 인력의 적절한 분배와 효율적 이용을 위한 ‘워킹그룹’ 논의가 필요하다고 제안했다.

이 회장은 “우리가 규제로 해결할 것이 아니라 좀 전향적인 방법들 예를 들면 어떤 팀으로 해서 지역의 응급의료체계를 살릴 수 있는 방법을 고민하고 논의가 필요한 시점이다”며 “응급의료체계 개선은 당연히 필요하나 이 개선의 방향이 장기적으로 우리가 목표를 가지고 단기적으로 달성해야 할 것들을 규정하는 것부터 기본계획의 가장 중요한 목표다”고 말했다.

김현 대한응급의학회 기획이사는 지역 수가 도입을 제시했다. 지역의 응급의료, 필수의료가 무너지고 있어 개인적으로 지역에서 이를 일부 해결하려면 지역 수가가 있어야 된다는 것.

김 기획이사는 “수도권과 광역시는 응급의료에 대한 플랫폼이나 인력이 그나마 있다”며 “그러나 지역에는 이런 부분이 약화돼 있기 때문에 추가적인 보상이 있어야 만이 일부 해결 가능성이 높다”고 진단했다.