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의협 자보위원회, 의과·한의과 자보 환자 연구 돌입
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의협 자보위원회, 의과·한의과 자보 환자 연구 돌입
  • 정윤식 기자
  • 승인 2022.11.16 06:00
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의과는 중증환자 포함되나 한의과는 경증환자 대부분…서로 간 차이 확인 목적
의과와 한의과 간 자보 심사기준 형평성 문제 해결하기 위해 내년 초 결과 공개
경미손상환자 정의·분류 신중해야…의·치·한 개별 가입 시스템 개선 등도 필요
대한의사협회 자동차보험위원회 이태연 위원장(왼쪽)과 이성필 간사. ⓒ병원신문.
대한의사협회 자동차보험위원회 이태연 위원장(왼쪽)과 이성필 간사. ⓒ병원신문.

대한의사협회 자동차보험위원회(위원장 이태연, 간사 이성필)가 의협 의료정책연구소에 요청해 의과와 한의과 자동차보험 환자 진료 현황 연구에 돌입한다.

이는 의과와 한의과 간 자보 심사기준 형평성 문제 해결의 단초를 찾기 위한 목적이며, 한국표준질병사인분류(KCD)별로 의·한 자보 환자 통계 데이터를 도출해 이르면 2023년 초에 연구결과가 발표될 전망이다.

의협 자보위원회 이태연 위원장과 이성필 간사는 11월 14일 의협 용산임시회관에서 의협출입기자단과 만나 이같이 전했다.

이날 이태연 위원장은 최근 자보의 가장 큰 현안으로 한의과 진료비 급증에 따른 진료 왜곡 현상을 꼽았다.

특히 이태연 위원장은 한의과 진료 과잉의 원인을 크게 세 가지로 구분했다.

우선, 까다로운 의과 심사지침에 따른 한의과 반사 효과 및 호화 1인실 인정 문제다.

2013년 7월 자보 진료비 심사가 건강보험심사평가원으로 위탁돼 자보진료수가분쟁심의회의 역할이 축소된 후 무분별한 심사조정이 이뤄졌고, 의과에서는 경증환자 입원을 줄이기 위해 노력한 반면, 되려 한의과가 상급병실 등 병상을 급격히 늘리면서 기형적인 진료비 급증이 나타났다는 것.

이태연 위원장은 “침술 등을 받으면서 호화로운 1인실을 이용할 수 있다 보니 한의과로 자보 환자들이 대거 몰렸다”며 “한의과는 10병상 이하의 일반병상 의무 보유비율 기준 면제 규정을 악용해 적극적인 1인실 운영으로 수익을 극대화했다”고 지적했다.

두 번째로 한방 첩약 처방의 증가다.

이태연 위원장의 설명에 의하면 자보 한의과 첩약 진료비는 2014년 747억 원에서 2019년 2,316억 원으로 약 210% 증가했다.

이 위원장은 “첩약은 처방기간 제한도 없이 1회 처방 시 10일까지 인정해주고 있어 루틴하게 처방되고 있는데, 환자들은 복용조차 하지 않고 버리는 경우가 허다하다”며 “그나마 최근에서야 수상 12주 후 처방 투여 첩약 인정기준이 적용됐다”고 비판했다.

이 위원장은 이어 “첩약은 건강보험에서도 유효성 논란 지적 때문에 현재 시범사업이 진행되고 있는 만큼 과학적 근거부터 입증해야 할 것”이라고 경고했다.

세 번째로 자보 진료수가 및 세부 인정기준의 부재를 지적한 이 위원장이다.

이 위원장은 “첩약 처방의 필요성이나 처방 일수와 관련해 적정 처방기준을 설정하고 약침술이나 한의과 물리치료 등에 있어 적응증 관련 한의학적 근거 마련 및 표준화, 시술 횟수 및 시술시간 기준 마련 등이 필요하다”며 “한의과 경증환자에 대한 진단서 교부 의무화 및 치료 기간별 지급 금액 규모·한도를 별도로 설정해 제도화하는 것도 대안”이라고 주장했다.

이 같은 이유로 인해 의협 자보위원회는 의협 의료정책연구소에 자보 환자 관련 통계 연구를 요청한 상태다.

의과와 한의과는 자보에서 같은 KCD를 사용하는데, 둘 간의 자보 치료비·치료기간·입원기간 등의 통계 데이터를 분석해 한의과가 얼마나 불필요한 과잉진료를 하고 있는지 객관적인 수치로 제시하는 게 연구의 목적이다.

이태연 위원장은 “의과는 골절환자부터 중증환자까지 모두 포함하는데 경증환자 위주인 한의과가 자보 진료비 총액에서 의과를 넘었다는 것은 상식적으로 말이 안 된다”며 “의과가 불필요한 의료비를 만든 것도 아닌데 한의과 때문에 의과도 영향을 받고 있다”고 비판했다.

이 위원장은 “이번 연구를 통해 실제로 의·한 간 자보 치료비 및 치료기간, 입원기간 등에 어떤 차이가 있는지 알아보고 내년 초에 발표할 계획”이라고 부언했다.

아울러 한의과 자보 진료비 급증을 견제하고 해결하려면 국토교통부와 심평원이 책임감 있는 행동에 나서야 한다는 게 이 위원장의 주장이다.

즉, 국토교통부는 자보 가입 및 진료체계를 분리해 의과·치과·한의과 등 개별 가입 및 손해액을 개별 계산할 수 있도록 시스템 개선 등의 대책을 마련하고 심평원은 자보와 관련해 국민 피해가 없도록 의과와 한의과 간 심사기준 형평성 문제를 조속히 해결해야 한다는 의미다.
 

건강보험보다 더 까다로운 자동차보험 심사기준 개선 필요
경미상명 정의·분류 및 중복청구 점검 주기 강화는 신중해야

이날 의협 자보위원회는 건강보험보다 더 까다로운 자보 심사기준의 개선 필요성도 역설했다.

예를 들어 의사의 판단에 따라 신경차단술을 시행하면 자보 환자의 빠른 회복을 도울 수 있는데, 건보와 달리 일정 기간 경과를 지켜본 후에 시행토록 해 오히려 환자에게 불편만 안겨주고 있다는 것이다.

이는 MRI와 CT 촬영이 필요한 자보 환자에게도 비슷한 규정이 존재한다.

이태연 위원장은 “건보에서는 언제든지 할 수 있는 치료가 자보에서는 엄격한 경우가 많아 삭감 위험이 항상 있다”며 “자보 환자는 최대한 빨리 진단하고 치료할 수 있도록 건보보다 더 적극적이어야 하는데 되려 수동적”이라고 강조했다.

끝으로 의협 자보위원회는 교통사고 경미손상환자에 대한 일률적인 정의 및 분류, 중복청구 점검 주기 월 단위 강화에는 부정적인 뜻을 내비쳤다.

이성필 간사는 “경미상병에 대한 정의 및 분류는 해석에 따라 모호함이 존재하고, 개개인 환자 상태별로 극과 극의 차이가 날 수 있어 일률적으로 기준화하는 것은 신중히 접근할 문제”라며 “반드시 의료계와 협의를 통해 체계적이고 접합한 기준을 마련해야 하고 의사의 진료권에 대한 침해는 없어야 한다”고 말했다.

이 간사는 이어 “중복청구 점검 주기를 분기 단위에서 월 단위로 강화하면 자보 지급이 끝난 건에 대한 중복청구 비율이 자보 청구건수의 0.1% 수준에 불과한데, 마치 대부분의 의료기관이 중복청구를 하고 있다는 오해를 불러일으킬 것”이라며 “일부 상습적이고 고의적인 기관에 대한 자정 문제는 꼭 필요하나 자보 진료 당일 만성질환 등 건보 진료도 같이 이뤄질 수 있는 만큼 상시적인 중복청구 점검은 의료기관과 심평원 모두에게 엄청난 업무 부담을 초래할 수 있다”고 덧붙였다.


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