[기고] 요양급여 적정성평가 신규 도입과정 소개
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[기고] 요양급여 적정성평가 신규 도입과정 소개
  • 병원신문
  • 승인 2022.11.14 06:00
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신미정 건강보험심사평가원 평가운영실 평가개발부 팀장

건강보험심사평가원(이하 심사평가)은 의료기관이 국민에게 제공하는 의료서비스의 질을 향상시키고, 국민의 의료 선택권을 보장하기 위해 요양급여 적정성평가(이하 적정성평가)를 시행하고 있다. 적정성평가 도입 초기의 ‘질병 중심’ 평가에서 ‘국가 의료 질 향상 중심’의 균형적 평가로 방향을 개선했으며 2022년 현재 신규 평가항목을 포함해 37개 평가항목을 수행 중에 있다.

적정성평가의 신규항목으로 도입되기 위한 일련의 과정을 그림으로 표현하면 [표1]과 같다.

먼저, 적정성평가 후보항목을 발굴한다. 적정성평가 후보항목 발굴은 국민과 의료계 등 이해관계자가 직접 평가가 필요한 영역을 제안하는 방법과 심사평가원 자체에서 의료 질 문제 개선이 필요한 평가 필요영역을 발굴하는 방법으로 구분된다. 2021년부터는 전 국민이 상시로 신규 평가항목을 제안할 수 있도록 심사평가원 평가정보뱅크 포털(https://aq.hira.or.kr/hira_bk > 국민 제안 > 평가항목 및 지표 제안 > 상시의견 수렴 > 신규 평가항목 제안)에 신규 평가항목 제안 시스템을 운영하고 있다. 발굴된 적정성평가 후보항목은 평가대상 선정 고려사항 및 우선순위 기준(사망률, 전체 진료비 중 빈도나 비중, 사회적 관심 및 요구, 기대되는 개선효과 등) 등에 따라 의료평가조정위원회를 거쳐 신규 평가 후보항목으로 선정한다.

적정성평가 진행 절차
[표1] 적정성평가 진행 절차

선정된 신규 평가 후보항목은 해당 항목의 특성에 따른 평가지표를 개발한다. 질환이나 수술 등 임상 질과 관련된 지표는 주로 임상의학회 등이 참여한 연구를 통해 개발하고 있다. 평가지표는 구조 부문과 진료과정, 진료결과 영역 중에서 질 개선이 필요한 부문을 중심으로 개발한다. 또한 평가지표는 통계적 기법을 통한 표준화 및 계량화 할 수 있어야 하며, 임상진료지침이나 최신 의·약학적 전문 지식, 비용 효과성 등을 고려해 개발한다.

마지막으로, 개발된 평가지표의 타당성 및 실행 가능성 등을 검증하기 위한 예비평가를 수행한다. 예비평가에서는 청구자료 등 행정자료뿐만 아니라 일부 자발적 참여 의료기관의 의무기록 자료 수집, 임상 현장의 상황 파악과 의견 청취 등을 통해서 신규 평가 도입에 대한 전반적인 실행 가능성과 타당성을 검토한다. 예비평가 결과를 기반으로 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 적정성평가 신규 도입 여부를 결정한다.

예비평가에 참여한 의료기관은 예비평가 참여를 통해 어떤 편익이 있을까? 이들 기관은 신규 평가 도입 전에 예비평가 결과를 통해 해당 의료기관의 현황 파악 및 진료 개선이 필요한 부분을 먼저 확인할 수 있다. 또한 임상 진료 현황이 적정성평가에 반영할 수 있도록 다양한 의견을 제시할 수 있다. 의료기관들이 적극적으로 예비평가에 참여해 임상 현장의 상황 및 의견 등을 개진한다면 국민과 의료계 모두에 도움이 되는 의료 질 향상을 위한 적정성평가 도입 검토에 많은 도움이 될 것이다. 2022년 현재 류마티스관절염과 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 예비평가를 추진 중에 있으며 본 평가로 진행할 수 있는지를 검토하고 있다.

평가지표 유형
평가지표 유형

이처럼 적정성평가는 의료기관의 의료서비스 질 향상을 유도하고 국민이 질 향상 혜택을 누리도록 국민과 의료기관에 필요한 평가영역을 파악하고 이를 균형 있게 확대해 나가려는 노력을 기울이고 있다. 그중 하나가 국가 차원의 의료 질을 체계적으로 관리하기 위한 요양급여 적정성 평가 개념 틀(framework)이다. 적정성평가 개념 틀은 △의료 질 구성 요소(환자안전, 효과성, 환자중심성, 연계성, 효율성, 형평성) △의료서비스 유형(일차의료 및 만성질환 관리, 급성기 치료, 정신건강, 재활, 장기요양, 호스피스 및 완화의료) △지표 유형으로 구성된다.

심사평가원은 요양급여 적정성 평가 개념 틀을 활용해 국가 의료 질을 진단하고 평가 사각지대 및 과잉 영역을 관리함으로써 평가영역의 균형적 확대 및 국민 건강성과 향상을 위해 지속적으로 노력하고 있다. 끝으로 신규 적정성평가 도입 관련 예비평가에 일선 의료기관들의 많은 관심과 참여를 부탁드리고 국가 의료 질 향상이라는 공동의 목표를 위해 심사평가원과 병원계가 함께 노력하고 소통하기를 기대하며 본 글을 맺는다.


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