건강보험심사평가원 주제별 분석심사가 선도사업(시범사업) 과정에서 드러난 운영절차 상의 미비점을 보완해 오는 7월 본격 시행될 전망이다.

아울러 현재 7개인 주제별 분석심사 대상에 2개 항목이 올해 안에 추가될 가능성이 큰 것으로 확인됐다.

김남희 심평원 업무상임이사는 4월 5일 원주 심평원 본원에서 전문기자협의회와 간담회를 열고 ‘2022년 분석심사 중점 추진 계획’을 공개했다.

심평원은 2019년 8월 분석심사 선도사업 개시 이후 지속적인 체계정비와 검토를 통해 2021년 기준 △주제별 △자율형 △경향기반 3종류로 분석심사 유형을 확립했다.

김남희 이사는 “세 가지 종류의 분석심사 중 주제별 분석심사는 그간의 운영절차 상 미비점들을 보완하고 모형을 정교화해 7월 본사업 전환을 목표로 하고 있다”며 “고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식, 슬관절치환술, 만성신장병, 폐렴 등 기존 7개 주제 외에 올해는 단극성우울장애와 견봉성형술 도입을 계획 중”이라고 설명했다.
 

주제별 분석심사는 매 분기마다 의료 질과 비용을 측정해 △질 높고 비용 적정한 기관 △질과 비용 모두 높은 기관 △질과 비용 모두 낮은 기관 △질 낮고 비용 높은 기관 등 크게 4가지 그룹으로 구분한다.

경향을 벗어나 우선적으로 중재가 필요하다고 판단되는 의료기관의 형태를 ‘질 낮고 비용 높은 기관’이라고 볼 때, 그 비율은 2021년 4분기 기준 전체 심사대상 의료기관의 3% 수준이라고 밝힌 김남희 이사다.

이중 의원 외래를 중심으로 진료가 이뤄지는 만성질환(고혈압, 당뇨병)과 대부분 병원급 이상에서 실시하는 슬관절치환술은 적용대상과 기준 등이 상이해 차이가 있지만, 약 1~15% 사이에 분포한 것으로 집계됐다.

김 이사는 “특히 슬관절치환술의 경우 15%로 확인됐는데, 이러한 ‘질 낮고 비용 높은 기관’은 지표 및 청구현황 분석 등을 통해 전문가심사위원회에서 중재 여부를 결정해 수행한다”며 “올해는 의료의 질 향상 지원이 필요한 ‘질과 비용 모두 낮은 기관’ 등을 대상으로 중재를 확대하려고 한다”고 전했다.

그는 이어 “질 낮고 비용 높은 기관들에 대해서는 전문심사위원의 교차심사를 통해 급여 인정 여부를 결정한다”며 “슬관절치환술처럼 15%라고 해서 이들 기관이 신청한 진료비를 모두 조정하는 것은 아니고 건별심사를 한다”고 부언했다.

 

중증·특수진료 영역의 의료 질과 비용을 의료기관이 자율적으로 목표를 정하고 관리하는 새로운 심사 방식인 자율형 분석심사도 운영 안정화를 추진한다.

현장 의견수렴 및 전문가 논의를 거쳐 세부 운영모형을 설계한 자율형 분석심사는 ‘뇌졸중 영역’ 제도 도입 후 ‘중증외상 영역’을 추가해 현재 2개 영역이 존재한다.

뇌졸중 영역은 2021년 6월에 급성기 뇌졸중 적정성 평가 1등급 또는 권역심뇌혈관센터로 지정된 상급종합병원 및 종합병원을 대상으로 참여기관을 모집해 7월부터 7개 기관(상종 3, 종병 4)을 운영하고 있다.

아울러 중증외상 영역은 2021년 12월에 중증외상환자 진료 인프라가 구축된 권역외상센터를 대상으로 참여기관을 모집해 5개 기관(상종 4, 종병 1)을 선정·운영 중이다.

김남희 이사는 “뇌졸중 영역은 올해 상반기 내에 지난 1년간의 운영성과 평가를 통한 재선정 및 참여기관 추가 모집을 추진할 예정”이라며 “중증외상 영역도 올 한해 운영 결과를 모니터링해 중증외상 대상 확대 등을 추진하고자 한다”고 강조했다.

김 이사는 “자율형 분석심사는 의료기관의 자율성과 전문성을 최대한 존중하고 환자의 건강 결과 향상에 도움이 되는 영역, 즉 중증질환 및 희귀·난치질환을 중심으로 진료 비중이 크고 의료계와 공감과 협력을 구축할 수 있는 영역으로 확대해 나가겠다”고 언급했다.

심평원은 경향기반 분석심사 또한 내·외부 제도 안착에 중점을 두고 운영할 방침이다.
 

이날 김남희 이사는 전문심사위원회 구성 및 운영과 관련해 대한의사협회의 참여가 절실하다고 호소했다.

분석심사 보이콧을 선언한 의협의 참여를 이끌어 내는 것이 향후 분석심사의 성공적인 안착 여부를 판가름하는 열쇠라는 것이다.

심평원은 새로운 심사 방식인 분석심사 도입에 따라 의료현장의 의견을 반영하고 의학적 근거 기반 진료의 타당성을 전문적으로 심사하기 위해 임상전문가와 전문학회 등이 참여하는 전문심사위원회를 구성한 바 있다.

전문심사위원회는 심층심사기구(Peer Review Committee, PRC)와 전문분야심의기구(Special Reivew Committee, SRC)로 나뉘는데 현재 PRC 150명, SRC 46명, 총 196명의 위원이 위촉됐다.

PRC와 SRC는 작년 한 해 동안 221회 운영돼 1,895건의 안건을 심의·의결했다.

하지만 2019년 선도사업 때부터 반대 의사를 피력하고, 전문심사위원 추천에 참여하지 않고 있는 의협과의 공감대 형성은 아직도 요원한 상황이다.

실제로 ‘분석심사 거부’는 의협 최대집 집행부 당시 대의원회 수임사항으로 결정된 사안으로, 오는 4월 24일로 예정된 의협 대의원총회에서 관련 안건이 다뤄질지 주목되는 부분이다.

김남희 이사는 “의협의 불참은 분석심사에 대한 오해에서 비롯됐다고 생각한다”며 “이를 풀기 위한 간담회를 수차례 개최하는 등 많은 노력을 기울인 만큼 현 의협 집행부의 긍정적인 변화를 기대한다”고 말했다.

그는 이어 “의협의 위원 미추천으로 그 외 단체의 추천으로만 위원회를 운영하고 있어 참여 위원들의 피로도가 상당히 높은 상황”이라며 “앞으로 의협의 추천 참여로 위원 인원 구성이 풍부해지길 바란다”고 덧붙였다.

한편, 분석심사 외에 기존 건별심사 영역도 체계적인 관리에 나서겠다고 약속한 심평원이다.

심사기준 개선을 위한 효율적 검토를 지속 수행하고, 불일치 기준 등에 대한 정비를 병행해 심사기준 설정·관리의 내실화를 다지겠다는 것.

특히 심평원은 선별집중심사 항목 등 의료기관의 자율 개선을 유도하기 위해 기관별 맞춤형 정보를 제공하는 데 주력함과 동시에 소통을 강화하고, 심사품질 향상을 위한 심사 편차 개선 노력도 지속 추진한다.

김 이사는 “그동안은 심사체계개편을 선도하기 위해 본원이 진두지휘했다면, 올해는 각 지원의 기능적 모듈화를 통해 지역 보건환경에 적합한 심사를 주체적으로 발전시키고 필요역량을 강화할 계획”이라며 “의료계와는 형식적인 만남이 아니라 소분화·전문화된 소통 채널을 만들어 심도 있게 협의하고 개선해 나가겠다”고 말했다.