이르면 내년 10월부터 의료기관 종별 기능 강화 및 의료전달체계 개선을 통한 의료질 향상을 도모하기 위해 중증진료 시범사업이 추진된다.

또 감염예방·관리료 산정 가능 기관에 치과병원과 한방병원이 포함되고, 정신응급 대응을 위한 수가 개선, 두경부 초음파 건강보험 적용, 한국형 상병수당 시범사업 추진계획 등이 시행된다.

보건복지부는 12월 22일(수) 2021년 제27차 건강보험정책심의위원회(위원장 류근혁 2차관)를 열고 △장애인 치과 진료수가 개선방안 △감염예방·관리료 확대 적용방안 △정신응급 대응을 위한 수가 개선 △제1차 국민건강보험종합계획 2022년 시행계획 수립(안)을 심의·의결하고, △두경부 초음파 건강보험 적용방안 △중증진료체계 강화 시범사업 추진방안 △한국형 상병수당 시범사업 추진계획 △불순물 검출 약제 관련 조치 현황 및 향후 계획에 대해 보고 받았다.

중증진료체계 강화 시범사업 추진방안

보건복지부는 상급종합병원이 중증‧희귀난치질환 진료 등 본연의 기능에 기관의 자원과 역량을 집중 투입하도록 지원하는 ‘중증진료체계 강화 시범사업’을 추진한다.

그간 대형병원 외래 환자 쏠림현상이 심화됨에 따라 상급종합병원은 상당한 시간과 인적‧물적 자원을 외래진료에 사용해 왔다.

이로 인해 상급종합병원은 중증‧입원환자 중심의 심층 진료에 어려움을 겪었고, 중증‧희귀난치질환 진료 및 연구에 투입할 자원 부족으로 역량 강화 및 질적 성장을 위한 충분한 기회를 확보하기 어려웠다.

또 경증‧외래환자는 꼭 필요하지 않은 상급종합병원 이용으로 부가적인 시간‧진료비‧부대비용을 소모하기도 했다.

이러한 문제점을 해결하기 위해 종별 기능에 맞는 합리적인 의료전달체계 구축과 상급종합병원‧협력의료기관(종합병원 이하)의 동반 질 향상 목적의 ‘중증진료체계 강화 정책’을 수립했다.

우선 상급종합병원(시범사업 참여기관)의 외래진료 감축을 중점 이행과제로 삼고, 해당 기관의 △외래 진료 감축분 △중증 진료 강화 △협력의료기관 구축 및 협진 실적 등을 종합 평가해 보상한다.

아울러 상급종합병원에서 감축된 외래 진료환자가 다른 대형병원으로 수평 이동하지 않도록 상급종합병원과 협력 의료기관(종합병원 이하) 간의 유기적인 협력 진료체계를 구축한다.

특히 상급종합병원의 외래진료 감축으로 환자가 불편을 겪지 않도록 환자를 적정 의료기관으로 안내‧회송하고, 회송된 환자에게 상급병원 진료가 필요한 상황이 발생할 경우 신속한 진료가 가능하도록 진료체계를 마련한다.

‘중증진료체계 강화 시범사업’은 시범기관 공모, 선정 평가, 현장조사, 성과계약 등을 거쳐 이르면 2022년 10월경, 늦어도 2023년 초 시행될 예정이다.

보건복지부는 “중증진료체계 강화 시범사업이 의료전달체계를 개선함과 동시에 상급종합병원과 지역 의료기관 간의 협력과 공생 관계를 구축해 나가는 데 중요한 초석이 될 것으로 기대한다”고 밝혔다.

제1차 국민건강보험종합계획에 따른 2022년도 시행계획(안)

이번 회의에서는 ‘제1차 건강보험종합계획(2019~2023)’ 2022년도 시행계획안에 대한 심의를 진행했다.

2022년도 시행계획은 제1차 종합계획에 따른 4차년도 시행계획으로, △평생 건강을 뒷받침하는 보장성 강화 △의료 질과 환자 중심의 보상 강화 △건강보험의 지속가능성 제고 △건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 4대 추진방향과 13개 추진과제, 46개 세부과제로 구성돼 있다.

이번 2022년 시행계획(안)은 2020년도 시행계획에 대한 전문기관의 평가결과를 반영했다.

내년에는 근골격계 자기공명영상장치(MRI), 근골격계 및 혈관 초음파 등을 급여화하고, 안과‧이비인후과 질환에 대한 의약품 보장성을 강화할 예정이다

급여화 이후 불필요한 오남용이 발생하지 않도록 모니터링을 실시하고 청구량 급증 등 비정상적인 의료이용 경향에 대해 점검한다.

임신과 출산 관련 의료비 경감 지원을 확대하고, 어린이 공공전문진료센터의 수가를 개선한다.

또 국민 의료비 관리 강화를 위해 의료계‧소비자단체 등과 충분히 협의해 비급여 보고체계를 시행한다.

국가 의료 질 수준과 환자안전 향상을 위한 노력도 지속된다. 야간에도 적정한 진료가 이뤄질 수 있도록 간호사 야간근무에 대한 보상(야간간호료 및 야간전담간호사관리료) 기관을 확대하고, 간호 등급제도 현재 병상 기준에서 실제 환자 기준으로 개편을 검토한다.

심뇌혈관 질환 환자에 대해 적시에 최선의 진료 제공을 위해 권역 및 지역심뇌혈관센터 간 연계를 강화하는 시범사업도 검토한다.

이와 함께 1형 당뇨병 환자의 의료비용 부담을 완화하기 위해 연속혈당측정검사 급여 적용을 검토한다.

2022년 시행계획(안)은 건강보험 재정의 안정적 운영을 위해 2023년에도 정부 지원을 확대할 수 있도록 노력하고, 정부 지원 기준 명확화 등을 위해 발의돼 있는 법률 개정을 지원한다.

실손보험과 연계한 정책 추진을 위해 현재 발의돼 있는 관련 법률 개정안 국회 심의도 지원하고, 개정안 통과 후 보건복지부–금융위원회 공동 시행령 제정을 추진한다.

보다 신뢰받고 공평한 건강보험제도 운영을 위한 노력도 지속된다. 내년에 예정된 소득 중심의 2단계 건강보험료 부과체계 개편을 위해 법령 개정안 마련, 시스템 개편 등에 만전을 기하고, 개편 이후 보험료 부과 현황에 대한 모니터링과 국민 인식조사 등을 진행할 계획이다.

이와 함께 보건의료데이터 활용을 지원하기 위해 건강보험 빅데이터 분석 계정 및 분석 센터를 확충해 대기시간을 단축할 예정이다.

제1차 건강보험종합계획의 2022년도 시행계획은 건정심 심의 결과를 토대로 계획을 확정해 국회에 보고할 계획이다.

두경부 초음파 건강보험 적용방안

‘건강보험 보장성 강화대책’에 따른 초음파 검사 급여화의 일환으로, 두경부 초음파에 대한 건강보험 적용을 확대한다.

보건복지부는 그간 추진해 온 상복부(2018년 4월), 하복부·비뇨기(2019년 2월), 남성생식기(2019년 9월), 여성생식기(2020년 2월), 눈(2020년 9월), 흉부(2021년 4월), 심장(2021년 9월)에 이어 의료계 논의를 거쳐 두경부 초음파 검사의 건강보험 적용방안을 마련했다.

두경부는 갑상선·부갑상선과 침샘, 후두, 림프절 등의 경부, 비·부비동 등 코, 목 부위를 말한다.

그동안 두경부 초음파 검사는 산정 특례 기준에 따라 갑상선암 등 4대 중증질환자 및 의심자, 신생아 중환자실 환자에게 실시한 경우에 보험이 적용됐었다.

이번 건정심을 통해 2022년 1월 말 이후부터 두경부 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 ‘의학적 필요성이 명확한 경우’로 확대된다.

건강보험 적용 범위를 ‘의학적 필요성이 명확한 경우’로 제한한 것은 두경부 부위의 경우 불필요한 검사 방지 필요성이 높음을 감안한 것으로, 향후 시행 상황을 지켜보면서 필요한 경우 급여범위를 추가 확대할 예정이다.

두경부의 부위별 급여 적용 기준은 갑상선·부갑상선의 경우 의사의 의학적 판단에 따라 질환이 의심돼 조직검사를 시행한 결과 악성과 양성의 중간 단계로 확인돼 경과관찰이 필요한 경우 건강보험 필수급여를 적용하며(1회), 이 횟수를 초과한 경우 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다.

갑상선·부갑상선을 제외한 경부는 19세 미만 소아에 대해 의사의 의학적 판단에 따라 침샘, 후두, 림프절 등의 질환이 의심되는 경우 건강보험 필수급여를 적용하며(1회), 이 횟수를 초과한 경우 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다.

비·부비동은 뼈나 연골로 둘러싸여 있는 특성상 내부를 직접 들여다볼 수 있는 비경이나 내시경 검사가 진단방법으로 더욱 적절·유용하다는 점을 고려해 현행과 같이 유지할 계획이다.

두경부 초음파의 건강보험 적용은 건정심 보고 이후 행정예고 등의 절차를 거쳐 2022년 1월말 이후 이뤄질 예정이다.

이번 급여 확대에 따라 기존에는 7~15만원이었던 두경부 질환 환자의 초음파 검사 부담이 외래 기준 3~5만원 수준으로 감소하고, 악성종양으로 발전할 가능성이 있는 갑상선 종양 질환자, 19세 미만 소아 등 연간 약 23만여 명이 건강보험의 혜택을 받을 것으로 예상된다.

한국형 상병수당 시범사업 추진계획

보건복지부는 국회에서 2022년 상병수당 시범사업 예산 109억9천만원이 확정됨에 따라 상병수당 시범사업 추진계획을 건정심에 보고했다.

상병수당은 근로자가 업무 외 질병·부상으로 경제활동이 어려운 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 사회보장제도다.

이번 시범사업은 우리나라 여건에 맞는 상병수당 제도를 설계하기 위한 것으로, 6개 지역 3개 모형의 단계별 시범사업을 통해 정책 효과 분석을 위한 실증적 근거와 사례를 축적할 수 있을 것으로 기대된다.

보건복지부는 이번 건정심에서 제기된 의견 등을 고려해 시범사업 운영방안을 확정한 후 별도 발표할 계획이다.

감염예방·관리료 확대 적용방안

의료기관의 효과적인 감염관리를 위해 지급하고 있는 감염예방·관리료 산정 가능 기관이 기존 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원에서 치과병원, 한방병원까지 확대된다.

이는 감염관리위원회와 감염관리실 설치 의무 의료기관의 범위가 ‘의료법 시행규칙’ 개정으로 확대됨에 따라 감염예방·관리료 수가 산정기준이 확대 적용되도록 개선한 것이다.

이번 결정으로 기존에는 감염예방·관리료를 산정할 수 없었던 치과병원, 한방병원도 △병상 수당 배치인력 수 및 자격(경력, 교육 등) △의료기관 평가 인증 △KONIS 참여 △감염예방·관리활동 등의 기준 충족 시 등급별 수가를 산정할 수 있게 됐다.

요양병원은 한시적으로 적용 중인 ‘요양병원 코로나19 감염예방·관리료’를 별도 안내 시까지 계속 산정할 수 있도록 한다.

코로나19 유행이 끝나지 않은 상황에서 감염에 취약한 노인, 만성질환자 등이 많은 요양병원의 특성을 고려할 때 요양병원의 감염 예방·관리 활동에 대한 지속적인 지원이 필요한 상황이다

이에 요양병원이 코로나19 감염예방·관리료를 별도 안내 시까지 계속 산정할 수 있도록 하고, 요양병원 감염예방·관리료는 코로나19 상황이 안정되면 별도기준을 마련해 신설할 계획이다.

보건복지부는 “이번 결정으로 중소병원에서 감염 예방·관리 활동이 강화될 것으로 기대한다”며 “의료기관에서 코로나19가 확산하는 것을 방지하기 위해 노력 중인 의료진과 관계자분들에게 감사를 표하며, 의료기관에서 집단감염이 발생하지 않도록 최선을 다해주실 것을 당부드린다”고 전했다.

정신응급 대응을 위한 수가 개선

보건복지부는 자해·타해 위험이 있는 정신과적 응급 환자가 응급의료센터 내원 시 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 정신 응급 수가 개선방안을 마련하고 2022년 3월부터 적용할 예정이다.

정신 응급 환자는 일반 응급환자에 비해 의사소통이 어렵고 행동 조절을 위해 추가 인력이 동원돼야 함에도 그동안은 이런 특성을 반영하지 못하고 일반 환자와 동일한 응급 수가를 적용했었다.

이에 따라 정신응급 상황에서 경찰이 출동하더라도 응급 판단이 지연되고, 관찰을 요하는 응급 병상을 찾기 어려워 적기에 대응하지 못하는 등 문제가 제기돼 왔다.

우선 정신 응급 환자가 응급의료기관 내원 시 신체적·정신과적 문제 등을 평가하고 전원 등 초기 치료 방향을 결정할 수 있도록 초기 평가료를 신설했다.

이 수가가 신설될 경우 자해·타해 위험성이 있는 상황에서 어느 응급의료기관을 방문하더라도 신체적 문제를 우선 평가해 적절한 조치를 시행한 후 정신의료기관으로 응급 입원 조치를 받을 수 있게 된다.

또 일반 응급환자보다도 많은 자원소모량이 소요되는 정신응급 환자의 특성을 고려하고 적극적 치료를 유도하기 위해 ‘응급진료 전문의 진찰료’와 ‘원격협의진찰료-자문료’ 산정 시 정신질환자 가산이 적용된다.

마지막으로, 내년부터 권역정신응급의료센터를 지정·운영(2022년 8개소)할 예정으로 동 센터에 특화된 정신 응급 단기관찰구역 관리료를 신설했다.

정신 응급 단기관찰구역 관리료는 동 센터 내 정신 응급 단기관찰구역(1인실)에서 치료·관찰(필요 시) 등을 시행한 경우 산정(최대 3일)할 수 있다.

보건복지부는 “이번 정신응급 수가 개선을 통해 그동안 사각지대였던 정신의료서비스도 적정한 수준의 보상으로 적극적 진료와 양질의 서비스를 유도할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.

불순물 검출 약제 관련 조치 현황 및 향후 계획

보건복지부는 발사르탄 성분 의약품 등 2018년 이후 불순물이 검출된 약제와 관련한 조치 현황 및 향후 계획을 이번 건정심에 보고했다.

그간 시중 유통 의약품에서 불순물이 검출되는 경우 환자 편의와 요양기관의 혼선을 고려해 다시 처방·조제 받을 수 있도록 지원하고, 이에 대한 비용을 국민건강보험공단에서 우선 부담했다.

2018년 7월 발사르탄 성분 의약품(고혈압치료제)에서 N-니트로소디메틸아민(NDMA) 불순물이 검출된 이후, 재처방·재조제 비용부담과 관련해 국민건강보험공단-제약사 간 채무 부존재 확인 및 손해배상 소송이 진행됐다.

이 소송에서 공단이 2021년 9월 1심에서 승소함에 따라 진행 상황을 건정심에 보고하고, 이후 불순물이 검출된 3개 성분의 재처방·재조제에 따른 비용 청구 계획을 보고했다.

또 12월 7일 아지도 불순물이 검출된 로사르탄 성분 의약품과 관련해 의약 단체 등과의 협의를 거쳐 재처방·재조제 지원 등 조치 방법을 마련했고, 건강보험청구시스템을 활용해 비용 정산을 행정적으로 지원할 예정이다.

장애인 치과 진료 수가 개선방안

보건복지부는 장애인 치과 진료 시 실시되는 전신 마취 시술에 대한 건강보험 적용을 확대한다.

그간 장애인 구강진료센터, 치과대학부속치과병원을 중심으로 전신마취를 동반한 치과 처치와 수술이 이뤄져 왔으나, 일부 마취비용이 비급여 항목에 해당돼 상대적으로 높은 비용을 부담했다.

이번 건정심을 통해 뇌병변·지적·정신·자폐성 장애인의 치과 진료 시 전신마취 시술에 대해 건강보험 급여를 적용하는 급여 기준을 신설하며, 이에 따라 환자의 의료비 부담이 크게 감소한다.

또 장애인 치과 진료에 대한 치과 의료기관의 참여를 독려할 수 있도록 관련 수가를 개선한다.

병원급 이상에서도 다수 시행되는 처치·수술에 대해 가산 수가(100%) 적용을 확대해 추가적인 시간과 인력 소요를 일부 보상하고, 안전한 치과 진료를 위한 ‘치과 안전관찰료’를 기존 치과대학부속치과병원 외에도 장애인 구강진료센터까지 확대한다.

보건복지부는 “장애인 치과 진료 수가 개선으로 관련 인프라를 안정적으로 운영하고, 장애인 진료 접근성이 확대됨으로써 구강 보건 향상에 기여할 것으로 기대된다”고 밝혔다.