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[기고] 요양급여 적정성평가 혁신 중장기 계획
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[기고] 요양급여 적정성평가 혁신 중장기 계획
  • 병원신문
  • 승인 2021.12.20 06:00
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윤미선 건강보험심사평가원 평가운영실 평가운영부 팀장

전 세계적으로 보건의료체계 패러다임은 ‘제공된 진료의 양보다는 국민건강 향상에 실질적으로 기여한 성과에 대한 보상을 강화한다’는 가치기반(Value-based) 보건의료로 전환되고 있다. 이는 낮은 가치에서 높은 가치의 의료로 자원을 배분하는 장기적 전략을 요구하며, 평가 방법론의 발전을 요구한다. 우리나라는 저출산·고령화 등 보건의료 환경 변화로 인해 건강보험 재정관리와 복합만성질환관리의 일차의료 기능 강화, 환자중심의 통합의료서비스 제공이 강조되고 있다. 따라서 건강보험의 지속가능성 확보를 위한 의료 질 제고와 환자중심의 보상 강화로 낭비적 지출에 대한 관리와 보다 적극적인 의료서비스의 질 관리가 요구된다. 더욱이 최근 비대면 문화 확산과 디지털 인프라 기술(5G, 인공지능 등)의 발전으로 다가올 미래 의료에 대응하기 위한 평가체계 개선이 필요한 시점이다.

그러나 2001년부터 이어 온 요양급여 적정성평가는 의료 질의 균형적 확대 등의 노력에도 불구하고 평가의 사각지대가 존재하며, 결과지표 등 유의미한 지표 전환과 자료수집의 편이성 개선 등이 요구되고 있다. 이렇게 대내·외적으로 급변하는 보건의료 환경에 대처하기 위해 심사평가원에서는 평가발전위원회를 구성해 평가혁신을 위한 23개 세부 추진과제를 마련했다. 이 중 단기간 집중적인 성과도출이 필요한 세 가지 방향성의 7개 혁신과제를 선정해 평가체계 혁신을 위한 중장기 추진계획을 수립했다.
 

핵심지표 중심의 ‘의미있는 평가’로 전환

첫 번째 추진방향의 의미 있는 평가로 △신규평가 도입 패러다임 전환 △핵심지표 중심 평가지표 정비 △기존 평가항목 재설계 3개의 과제를 선정하였다. 보건의료체계에서 국민건강성과 측정은 의료 질 향상으로 이어질 수 있는 지표를 통해서 가능하다. 국민건강성과를 향상시킬 수 있는 환자중심, 환자안전 관련 결과지표 등의 핵심지표를 중심으로 신규평가를 개발 도입하고, 현 평가지표를 핵심지표 중심으로 정비할 계획이다. 또한 현재 진행 중인 평가항목도 환자 건강성과 및 보건의료체계 성과향상에 기여하는 방향으로 재설계 한다.
 

혁신을 촉진하는 자료수집

두 번째 추진방향은 혁신을 촉진하는 자료수집으로 △법적 기반 마련 및 e-Form 시스템 확산 △POA 수집 확대의 2개 과제를 선정했다. 적정성 평가를 핵심지표 중심의 의미있는 평가로 전환하고, 평가결과를 즉시성 있게 요양기관 및 국민에게 제공하기 위해서는 정확하고 시의적절한 평가자료 수집이 전제돼야 한다. 이에 평가자료 수집을 원활하게 할 수 있도록 법적 기반 마련을 준비 중이다. 평가자료 수집은 요양급여비용을 청구할 때 자료제출 형태인 청구명세서 특정내역 기재 및 e-form 평가서식을 활용하고자 한다. 이를 통해 의료기관의 자료제출 부담이 경감될 것으로 기대한다. 한편 환자안전 관련 주요 정보인 POA 수집을 강화하기 위해 의료질평가지원금 제도와의 연계도 확대한다. 의료기관의 정확한 코딩을 지원하기 위한 코딩 사례수집과 공유, 교육·홍보 등도 확대할 예정이다.
 

평가결과 활용 확대

세 번째 추진방향은 평가결과 활용 확대로 △가치기반 보상 강화 △평가정보 국민활용 제고 두 과제를 선정했다. 핵심지표 중심의 평가결과에 따른 보상을 확대해 가치기반 지불을 통해 의료 질 향상을 견인하고 국민 요구에 맞는 평가결과를 시의성 있게 제공하도록 개선하려 한다. 현행 가감지급제도는 의료 질 개선이 필요한 병의원을 중심으로 하고, 가감지급 적용 평가항목과 규모도 확대하고자 한다. 결과지표 도입 촉매제로 ‘결과지표 자율참여제’를 도입해 초기에는 자료제출에 대한 보상(P4R)을, 점차 결과지표의 성과기반 보상으로 전환해 나아가고자 한다. 아울러 평가결과 등 관련 정보를 국민이 쉽게 이해하고 활용할 수 있도록 홈페이지 등 공개 방법을 개선하고, 정보의 원활한 접근을 위해 검색포털과 모바일 등과도 연계시스템을 구축하고 있다.

심사평가원은 이번에 마련한 7개 혁신과제 수행을 통해 국민건강성과를 측정하는 적정성 평가로 자리매김하길 기대한다. 특히 핵심지표 중심의 개편과 건강성과 향상에 대한 보상을 강화함으로써 가치기반의 의료 질 향상이 더욱 촉진될 것으로 본다.



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