[KHC분과발표] 코로나 시대 일본의 가정방문진료 사례
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[KHC분과발표] 코로나 시대 일본의 가정방문진료 사례
  • 윤종원 기자
  • 승인 2021.12.06 05:00
  • 댓글 0
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유미노 다이(유미노 메디컬의료재단 대표)
유미노 다이 
유미노 다이 

코로나와 함께 하는 재택의료에 대해 그리고 지역사회 의료 서비스의 중요성에 대해 말하고자 한다.

코로나 이후의 뉴 노멀에 대해서 그 중에서도 일본의 재택의료서비스 현황부터 살펴보겠다.

그리고 코로나에 대한 우리 병원의 대응, 마지막으로 재택의료서비스에서 ICT 활용이라는 주제를 다루겠다.

지금 일본에서 재택의료서비스가 왜 필요할까?

인구 고령화가 급격이 진행되고 의료 기술의 진보하여 많은 환자를 구하면서 이러한 의학적 지원에 의존하는 노인 환자들이 늘어나고 있다.

환자들은 병원에 가서 외래환자로 치료받기도 어렵고, 또한 병원의 병상 수는 줄어들고 있기 때문에 환자를 돌보는데 따른 부담이 증가하고 있다.

마지막으로 환자의 생활습관이나 환경 요인을 분석하는 것이 중요하다.

그럼 먼저 간략하게 일본의 재택의료서비스시스템에 대해 설명하겠다.

재택의료서비스 및 돌봄 서비스에 대해서는 환자의 나이와 소득수준에 따라 보험 적용이 된다.

본인부담금은 10∼30% 수준이며 최대치가 정해져 있다. 재택의료서비스를 받기 위해서는 환자가 병원이나 의료 시설에 직접 갈 수 없는 상황이어야 한다.

그러면 집에서 24시간 서비스를 받게 된다.

 

<표1>은 영국 자료인데 코로나 1차 유행 기간 동안 상황이다. 급성 심혈관 질환별로 사망원인과 사망 장소를 비교하고 있다. 세로축은 작년과 비교한 변화치이며 가로축은 뇌졸중, 급성 관상동맥 증후군 및 심부전으로 사망이 발생한 시점이다. 세 그래프 모두 병원에서의 사망이 감소하고 재택 사망이 증가한 것을 보여주고 있다.

코로나 기간 동안 환자는 입원도 하지 못하고 집에서 사망했는데, 코로나 이전이었다면 당연히 이러한 급성 심혈관 질환은 치료받을 수 있었을 것이다. 이 상황은 영국뿐 아니라 전세계적으로 벌어진 것이다.

이러한 이유로 심혈관질환 환자를 지역사회에 기반해 돌보는 것이 중요하다고 믿는 것이다.

우리 병원은 도쿄와 오사카에 위치하고 있는데 2022년에는 후쿠오카에도 문을 연다. 이 지역 내에서 심혈관 환자들에게 재택의료 서비스를 제공하고 있다.

우리 병원은 심혈관 환자들이 마음의 평화를 유지하며 살아갈 수 있도록 하는 것을 목표로 하고 있다.

직원은 현재 300명이며, 연간 2,000명 이상의 환자를 돌보고 있으며, 재택방문 서비스도 2만회 이상 한다.

우리는 정기적인 재택 방문을 하고, VAD 환자를 관리하며, 급성 심부전 환자에게 비침습적인 혈압 치료서비스를 제공한다.

필요한 환자에게는 자택에서 카테콜라민 주입도 해주며, 때로는 초음파 기사가 초음파도 한다.

재택의료서비스 관리 툴을 개발해서 GPS로 의사의 위치를 파악하고, SNS로 팀원들과 정보를 공유한다. 또한 원격 모니터링을 실행하여 가장 최근의 환자 정보를 취합한다. 모든 정보는 원격 간호관제센터에 연결이 되어 적시에 재택 의료 케어 서비스를 제공한다.

우리는 말기 환자에게 재택의료서비스를 제공할 때 환자의 마지막 날들이 중요하다고 생각한다. 영어로 life는 일본어로는 다양한 의미를 갖는다. 인생 또는 생활 또는 존재 자체를 의미한다. 환자의 수명을 연장하는 것도 중요하다.

하지만 더욱 중요한 것은 환자 개개인이 모두 충만한 삶을 사는 것이다.

이제 코로나에 대한 우리 병원의 대응이라는 주제로 말하겠다.

 

<표 2>는 일본의 코로나 환자 일일 확진자 수다.

일본에서는 2월 17일부터 백신접종이 시작되었으며 우선 의료진부터 접종이 진행되었다.

전국민을 대상으로 백신접종이 시작된 건 6월 이후부터였는데 이때는 5차 유행을 피하기 위해서였다.

하지만 <표 2>처럼 5차 유행 발생 건수는 기록적이었다. 병원에서는 엄청난 압박을 받았고, 심한 중증환자에게만 중점을 둘 수밖에 없었으며 경증 및 중등도 환자는 재택 치료를 받아야 했다.

코로나는 제2군 감염병으로 분류되어 공공 보건소에서 관리한다.

보건소는 정부 시설로 공공보건 문제를 책임지고 있다.

보건소의 주요 역할은 감염병을 예방하고 만성 보건 문제를 해결하는 것이다.

검사 결과 양성 환자에 대해 보건소에서 그 중증도를 평가한다.

경증 및 중등도 환자들은 집이나 코로나 전담 지정 호텔에서 치료를 받도록 지시한다.

증세가 심각한 중증 환자만 병원에서 치료를 받을 수 있다.

하지만 재택 모니터링을 제대로 할 수 없는 지역에서는 재택 사망이 증가했다.

즉 초기 진단과 적절한 환자 분류가 매우 중요하다.

코로나 환자에 대해 우리가 대응한 내용을 말하겠다. 지역 내 예방 접종을 만 건 이상 진행했고, 이상 반응을 모니터링 했다.

도쿄시 정부에서는 호텔에서 치료받는 환자들을 위해 항체 칵테일 치료제를 공급하도록 요구했다.

초기에 중재를 해서 상태가 악화되는 것을 막았다.

재택 치료 환자들을 위해 재택의료서비스, 라인 채팅 그리고 온라인 의료케어를 활용했다. 요즈음 코로나를 앓고 난 환자들의 증상 ‘후유증’을 치료하기 위해 애를 쓰고 있다.

환자들이 보낸 라인 채팅 문자 내용을 공유하겠다.

“제 문자에 신속하게 답해 주셔서 감사합니다. 덕분에 진짜 마음이 놓였어요.”

“재택의료서비스 그리고 재택 산소 치료기를 소개해 주셔서 감사합니다 매일 관리하니 안심이 됩니다.”

“만약을 대비해서 ECMO시설이 있는 병원으로 안내를 해주셔서 감사합니다.”

우리는 쓰기 쉬운 라인 채팅도 사용했다. 환자들은 코로나로 인해 아파도 소통이 필요하니까.

일가족 6명이 1개월 내 단체 감염된 사례이다.

재택의료서비스 방문을 먼저 하고 라인 단톡방을 열었으며 원격의료를 최대한 활용했다.

연로한 아버지는 증상이 악화되어 기초 병원의 중재로 병원에 입원했다.

이제는 일가족 모두 정상생활로 돌아갔다.

지역차원의 코로나 환자 치료에서 중요한 것은 협력과 의료 전문인력의 기능 차별화이다.

이제 마지막 주제인 재택의료서비스에서의 ICT 활용이다.

환자가 퇴원 후 외래 환자로 저희 병원을 찾기 시작할 때 심부전 증상이 악화된 경우가 많았다. 따라서 퇴원 후 환자에 대한 적절한 지원 및 퇴원 후 추적관리가 필요하다.

환자가 호흡곤란으로 전화를 했는데 의사는 외래 환자를 보고 있어서, 간호사가 먼저 환자를 응대했다. 의사는 나중에 휴식시간동안 환자를 찾아갔다. 이러한 경우에는 심부전을 미리 감지할 수 있는 모니터링 시스템이 필요하다. 외래 환자에 대해 다제학적 전문의와 팀원 간 정보 공유세션을 진행한다.

예전에는 휴대폰으로 했는데 이제는 비디오 회의 등 다양한 통신 수단이 있다. 심부전이 심해지면, 환자의 전반적 건강상태가 악화되고, 야간 섬망도 진행된다.

환자가 그런 상황이 되면 간병부담도 커지고, 집에서 환자를 돌보는 것 자체가 어려워지며 응급실 방문이 늘어난다.

그러면 이런 상황에서 어떻게 ICT를 활용할 수 있을까? 우리 병원의 경험을 공유하겠다.

 

<표3>은 간호 관제탑 시스템이다. 원격 모니터링 기기를 통해 자동으로 환자 정보를 계속 취합한다. 환자와 보호자는 문제가 발생하면 우리 간호사에게 24시간 언제든 연락이 가능하다. 필요시 담당 간호사들이 응급 방문도 한다. 화상으로나마 간호사와 환자가 서로 볼 수 있으면 가장 좋다. 그 덕분에 재입원율이 줄었고, 재택치료 기간이 늘었다.

또한 원격 교육도 제공하기 때문에 의원들 간의 서비스 일관성도 달성했다.

의료 서비스와 간호 생산성 개선으로 10배 확장도 가능해졌다.

의료진의 부담도 크게 줄어들어 이직률도 낮다. 우리들이 일본의 재택의료서비스 모델을 제시하게 된 것이다.

요즘 개인 의료 데이터를 기록하고, 원격으로 신체 정보를 모니터링 할 수 있는 다양한 기기들이 있다. 이식용 및 착용가능한 형태로 나온다. 이러한 개인용 기기들은 나날이 개선되어 가고 있다.

 

<표4>는 필립스와 함께 제공하는 eHomeCare 서비스다. 환자는 태블릿에 증상과 활력징후 정보를 입력한다. 그러면 이 데이터는 원격 간호 관제탑으로 넘어가고, 간호사가 환자에 대한 중증도 분류를 한다.

즉각 치료가 필요한 경우, 인터넷으로 환자에게 연락을 하거나 지역 의사와 협업을 하고, 우리 간호사가 방문하여 의료 서비스를 제공한다.

심부전 증상을 초기 감지하면, 입원하여 중재치료를 한다. 컴퓨터 기반 의료 케어를 사용하는데 SNS 의료 서비스 스테이션이라고 부른다.

일부 환자들은 여러 의사와 보호자로부터 서비스를 받기도 한다.

하지만 환자 정보를 모두와 다 공유할 수는 없다. 개인정보는 비특정사용자에게 공개될 수 없으니까.

우리는 보건의료 전문가 및 보호자와 별도로 소통을 해야 한다.

우리 의원에서는 비전문 인력이 의료 창구를 통해 무료로 문의를 할 수 있도록 하는 서비스도 제공한다. Heart Care Station이라고 명명했으며, 약 800명에 달하는 의료 관계자들이 서로 정보를 주고받고 있다.

과거에도 원격 의료가 있긴 했지만 코로나와 더불어 더욱 확대될 것으로 예상된다.

원격 의료는 두 가지다. 하나는 휴대폰이나 유선전화로 음성 통화만 가능한 것이고, 두 번째는 영상과 음성 모두 되는 양방향 소통 형태다.

영상 소통의 효율성에 대해 진행된 연구는 아주 소수이다.

영상을 통해 시각적으로 보며 약제를 조정할 수 있고, 검사 결과를 점검하며 공유하고, 경정맥 및 하지 부종을 평가하는 등 모든 것을 실제 환자가 사는 환경에게 진행할 수가 있다.

원격의료가 성공하려면 인터넷, 연결기기 그리고 인터넷과 기기를 사용할 수 있는 지식이 필요하다.

우리가 진행하는 원격의료 사례는 1년에 500건 이상이다.

많은 환자들이 온라인 의료 서비스를 활용하고 있다. 사람들의 ITC 문해율이 다양한데 종종 의사-환자-간호사 형태로 진행된다.

의사-환자-전문의도 아주 효과적인 형태로 일반의와 전문의가 연계되어 지역 자원의 성공적인 협력을 도출하고 있다.

내 환자는 80세에 심부전과 아밀로이드증, 진행성 쇠약증을 앓고 있다.

호흡곤란이 왔을 때 나는 오사카에 있었고, 환자는 도쿄에 살고 있어서 간호사에게 재택방문을 하게 한 후 의사-환자-간호사 형태로 진료를 하였다.

뉴욕에서 발표한 흥미로운 통계자료를 공유하고자 한다.

2020년 3월부터 5월까지 코로나로 입원한 환자들에 대해 조사를 했다.

결과가 흥미롭다. 입원 환자의 12%가 80세 이상이다.

80세 이상 환자에서 모든 원인을 망라한 총 사망률이 47%이다. 환자 중 86%는 본인이 의사결정을 할 수 없었다. 코로나 시대에 환자의 의중을 파악하는 건 힘든 일이 될 수도 있다.

응급 상황에서 긴급한 의사결정을 내려야 하는데 사전의료 의향서도 없다.

환자의 대리인 파악이 안 되고, 또 긴급하게 의사결정이 이루어져야 하는 상황에 대리인이 자리에 없는 경우도 있다.

미국의 경우 노인의 70%가 사전의료 의향서를 작성해 연명치료에 대한 본인의 의사를 밝혀 두고 있다.

사전의료 의향서 작성자 96%가 편안한 의료를 요구했다.

의사결정을 위해 의사와 환자는 적절한 지식을 갖추어야 하며 환자의 의사결정을 의사가 지원해야 한다.

집에서 치료를 받는 암 이외의 질병을 앓는 환자에게 이는 매우 중요하다. 환자가 선택해야 하는 치료법들이 많으니까.

노인 환자의 경우 재택 모니터링에 관련해 다양한 제품과 기업들이 있다.

재택 의료 서비스를 제공할 때 염두에 두어야 하는 점은 상대가 85세 노인에 인지기능 문제와 노년 쇠약증 환자이며 혼자 살거나 다른 노인을 돌보는 상황일지도 모른다는 것이다.

재택 모니터링이 미치는 임상적 영향에 대해서는 알려진 것이 없으며, 노인들의 ICT 문해율도 우려되는 점이다. 또한 모니터링 비용이 기존 의료비에 추가해 청구된다.

이러한 문제들이 재택 모니터링 시행을 가로막고 있다. 게다가 누군가가 지켜보고 있는 것이 아니라 단지 모니터링만 할 뿐이다. 이것 때문에 재택 모니터링이 널리 퍼지지 못하고 있다.

이것으로 일본의 코로나와 진행된 재택 의료 서비스 현황에 대한 발표를 마친다.

코로나로 인해 의료의 중심이 병원에서 집 그리고 ICT 활용으로 옮겨가고 있다.

또한 기능적 차별화와 의료적 협력의 중요성이 재확인되었다.

노인을 위한 재택 의료 서비스에서 중요한 것은 의료 조율, 모니터링, 온라인 의료 서비스, 정보 공유, 원거리 재활, 의사결정과 의료부담의 공유다.

그리고 그 과정에 ICT가 필요하다.

 


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