의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험 초래’를 주제로 9월 29일 환자안전 주의경보를 발령했다.
환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수액에 혼합, 정맥을 통해 점적 투여하도록 처방된 염화칼륨(KCl)을 정맥 내로 단독 주입해 환자에게 심각한 위해가 발생한 주요 사례와 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다.
염화칼륨(KCl) 원액이 환자의 정맥을 통해 단독으로 주입될 경우 사망 등 심각한 위해를 불러올 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해 보건의료기관에서는 염화칼륨(KCl)이 함유된 완제품(Pre-mix)을 비치하고 우선으로 처방될 수 있도록 의료인에게 적극 권고하며, 부득이하게 염화칼륨(KCl) 원액을 처방할 경우 반드시 혼합할 수액이 처방될 수 있도록 전산시스템 내 제어기능을 마련하고 정확한 용량·용법·주입속도 등을 반드시 명시하도록 교육해야 한다.
또 보건의료인은 투여하기 직전에 처방한 내용과 준비된 의약품을 비교해 용량·용법·주입속도 등을 2인의 의료인이 재차 확인한 후 투여해야 하며, 환자 및 보호자는 수액의 주입속도를 임의로 조작해서는 안 되며, 주사 부위의 발적·통증·부종 등의 증상이 발생하면 즉시 의료진에게 알려 적절한 조치를 받을 수 있도록 해야 한다.
임영진 원장은 “염화칼륨(KCl) 원액의 단독 주입은 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 절대로 발생해서는 안 되는 환자안전사고(Never event)”라며 “투약오류는 세심한 주의와 관심을 통해 충분히 예방 가능한 만큼 보건의료기관에서는 염화칼륨(KCl) 사용의 전 과정에 대한 관리지침을 마련하고 보건의료인은 이를 반드시 준수해야 한다”고 강조했다.
