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본인부담상한제 이유로 미지급 보험금 급증
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본인부담상한제 이유로 미지급 보험금 급증
  • 오민호 기자
  • 승인 2021.09.24 09:28
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실손의료보험 표준약관 변경 등 제도개선 필요
지난해 67,682명에 845억원 미지급…4년 만에 11.7배 증가
배진교 의원 “국민이 납입한 건강보험금으로 민간보험사 지원하는 꼴”

지난해 민간보험사가 본인부담금상한제를 이유로 보험가입자에게 보험금을 미지급한 금액이 845억원에 달하는 것으로 나타났다.

정의당 배진교 의원(국회 정무위·사진)이 최근 금융감독원이 제출한 자료를 분석한 결과 본인부담상한제를 이유로 보험사로부터 보험금을 받지 못한 사람이 지난 2016년 5,765명에서 2020년 67,682명으로 5년간 11.7배 증가했다고 밝혔다.

국민건강보험법에 근거를 둔 본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비(비급여 치료비 제외)중 본인부담 총액이 소득분위에 따른 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단에서 되돌려주는 제도다.

2004년 고액(만성)중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 완화하고, 소득분위가 낮은 국민에게 의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄을 방지하고자 도입됐다.

문제는 금융감독원이 지난 2009년 이득 금지원칙과 가입자의 이중 수혜 및 모럴헤저드를 이유로 실손의료보험 표준약관을 제정, 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 것을 명시했기 때문이다.

이로 인한 제도 간 충돌에 따른 중간지대가 형성돼 거대 보험사를 상대로 피해를 호소하는 소비자가 급증하고 있다는 것.

실제 최근 4년간 금융감독원과 국민건강보험공단으로 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 피해 상담 접수 현황은 작년 한 해 271건으로 2017년과 비교해 2.4배가량 증가한 것으로 조사됐다.

최근에는 보험사가 실제 상한제 환급 가능 규모를 다음해가 되어야 알 수 음에도 불구하고 사전에 환급금을 추정해 실손보험을 지급하지 않는 사례가 급증하고 있다.

배 의원은 “이같은 상황은 가계의 가처분소득에 영향을 주게 돼 저소득층이나 고비용이 들어가는 중증질병일 경우 치료비 마련에 큰 부담이 되고 있다”면서 “결국 전 국민이 납입한 건강보험금으로 민간보험사를 지원하는 꼴이 되고 있다”고 지적했다.

한편, 본인부담상한제로 인한 민간보험의 미지급 피해사례가 급증하고 있지만 정작 보험가입자에게 본인부담상한제의 취지·제도·적용사항 등을 설명하는 안내장이나 공문을 발송하는 곳은 총 30개 보험사 중 36.6%(11개)로 총 발송 건수도 본인부담상한제로 인한 보험금 미지급 건수의 31.2%(21,113건)에 불과한 것으로 확인됐다.


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