1년 동안 500일 이상 의료기관을 이용하는 의료급여환자가 28만4천명에 이르자 정부는 의료기관 기획실사 등 의료급여 이용의 적정성 제고를 위한 제도혁신 추진계획을 내놨다.

특별실사대책반을 구성해 의료급여 청구액 상위 10%의 의료기관에 대해 집중 기획실사를 하고 의료기관과 환자, 약국간 진료·처방내역 등을 토대로 청구경향을 종합 분석하는 종합통계관리시스템을 구축하는 것이 이번 계획의 주요 골자다.

중장기적으로는 의료급여 전달체계를 개편, 합리적인 의료이용을 위해 주치의 제도를 도입하고 약물사용 적정관리 시스템 등 지불방식 개선도 함께 검토해 나갈 방침이다.

보건복지부는 4월 27일 “1977년부터 시행된 의료급여제도와 관련, 적용대상과 급여범위 확대 등을 추진해 왔으나 지속적인 예산증가에도 불구하고 그간 사업의 효과성분석이나 관리체계의 효율성에 대한 충분한 검토가 이뤄지지 못했다”며 의료급여 제도혁신 추진계획을 발표했다.

이번 계획에 따르면 단기적으로는 의료공급자의 적정진료와 수급권자의 사례관리를 통해 건강한 생활을 유도하고 중장기적으로는 의료전달체계와 의료비 지불방식을 개선할 예정이다.

먼저 의료공급자의 적정진료 유도를 위해 특별실사대책반을 구성, 의료기관과 환자, 환자와 약국간 진료 처방내역을 종합분석해 의료기관 기획실사를 실시하기로 했다. 동일상병의 입내원일수와 청구액, 처방일수 상위 10% 해당기관, 진료일수 증일 또는 진료비 증액청구기관 등을 중심으로 실사기관을 선정하게 된다.

진료비 심사도 강화된다. 진료비 증가의 주요요인으로 기여한 내원일당 진료비와 내원일수 지표 상위기관 청구경향 통보 관련 지표상위 의료기관 등에 대해 집중심사하며, 부적정 장기입원환자 대상심사도 강화한다.

진료비고가도지표에 대한 정보제공 및 다양한 중재활동과 의약단체 의료기관 간담회를 통한 교육강화, 약물 중복처방 투약사례 발굴 강화, 동일 처방전을 여러차례 동일약국이나 다른 약국에서 조제한 사례 등도 집중관리 대상이다.

의료급여 수급권자의 적정의료 유도를 위해 의료급여일수 500일 초과자에 대해 의료급여기관 이용실태와 서비스 만족도, 건강상태 등 실태를 조사하고 이를 토대로 수급권자를 유형별로 구분해 밀착상담 등 사례관리를 강화할 계획이다. 정보제공 등을 통해 스스로 적정의료를 이용하도록 유도하는 계획도 포함됐다.

지원체계 및 인프라 정비를 위해 의료급여관리 전문인력을 확충하고, 의료급여심의위원회를 활성화하는 한편 자문의제도 도입, 지역사례관리혁신팀 운영 등 일선 시군구 보장기관의 관리역량도 강화해나갈 방침이다.

특히 복지부는 “의료급여 특성에 맞는 환자중심의 적정의료 서비스 전달체계를 확립하고 취약계층의 의료서비스 향상을 위해 중장기적으로 주치의제도를 도입하는 방안을 검토중”이라며 “소년소녀 가장이나 독거노인, 지체장애인, 만성질환자 등 우선대상자를 시범적으로 선정해 단계적으로 확대 운영할 것”이라고 밝혔다. 이를 위해 올 하반기 주치의제도 도입을 위한 연구용역도 실시할 예정이라고 덧붙였다.

이밖에 중복·과다복용 방지를 위해 청구내역 및 처방내역을 누적관리 및 사례관리시 활용하고 장기적으로 남수진과 과잉진료 등으로 인한 약물오남용 사례를 사전 차단하는 시스템으로 확대할 예정이다.

인두제와 총액계약제도, 본인부담제 등 의료급여 지불보수체계 개선도 중장기적 검토과제로 꼽혔다.